[摘要] 目的 探讨妊娠合并再生障碍性贫血的临床诊断及诊疗过程。 方法 对我院产科自2012年1月～2016年12月间发现的7例妊娠合并再生障碍性贫血患者的资料进行分析。 结果 7例患者在孕晚期病情均加重，其中选择阴道分娩3例，行剖宫产术终止妊娠4例，l例新生儿出生后死亡，1例剖宫产术后发生产后出血，3例新生儿出现并发症。 结论 临床医生应当对妊娠合并再障孕妇加强孕期保健，临产后选择合适的分娩方式，采取及时有效的治疗方案，才能保证母婴安康。
http://
[关键词] 再生障碍性贫血；妊娠；诊断；分娩方式
[中图分类号] R556.5；R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）03-0070-04
Clinical analysis of 7 cases of pregnancy complicated with aplastic anemia
WANG Na
Department of Hematology，Bayannur Hospital in the Nei Monggol Autonomous Region，Bayannur 015000，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical diagnosis and treatment of pregnancy complicated with aplastic anemia. Methods The data of 7 cases of pregnancy complicated with aplastic anemia discovered in the Department of Obstetrics of our hospital from January 2012 to December 2016 were analyzed. Results All the 7 patients were aggravated in the late pregnancy. Among them， 3 patients underwent vaginal delivery， 4 patients underwent cesarean termination， 1 newborn child died after birth， 1 had postpartum hemorrhage after cesarean section， and the neonatal complications occurred in 3 cases. Conclusion Clinicians should strengthen the pregnancy health care for pregnant women complicated with aplastic anemia. Choosing the appropriate mode of delivery， taking timely and effective treatment programs after laboring can ensure the safety of mother and child.
[Key words] Aplastic anemia；Pregnancy；Diagnosis；Mode of delivery
再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是由多种原因引起的骨髓多能干细胞破坏导致造血功能障碍、临床上以全血细胞减少、骨髓造血细胞减少为主要表现的一组综合征。妊娠合并再生障碍性贫血病例比较罕见，如何?x择终止妊娠的时机、什么方式终止妊娠及围产期如何管理等问题对产科及血液科提出了巨大的挑战。本文分析了我院自2012年1月～2016年12月间有7例妊娠合并再生障碍性贫血患者资料，3例成功自然分娩，4例施行子宫下段剖宫产进行分娩，术后无明显近远期妇产科并发症，预后良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院产科2012年1月～2016年12月共收治入院2 1401例孕产妇，7例妊娠合并再生障碍型贫血患者均为慢性型。其中初产妇5例，经产妇2例。孕妇年龄26～39岁，中位数为29.5岁。孕前患病4例，妊娠期发病3例。7例病例在孕晚期病情都加重。其中3例合并妊娠期高血压疾病，1例合并臀位。
1.2 实验室检查
7例妊娠患者均行骨髓穿刺检查，提示增生不良，外周血象三系下降明显，其中WBC（1.2～3.8）×109/L、Hb 50～80 g/L、PLT（10～90）×109/L，红细胞和血小板在外周血象的下降程度较白细胞明显，以上结果符合再生障碍性贫血的诊断[1]。
1.3孕期治疗
孕期治疗非常重要，所有病例诊断为妊娠合并再生障碍性贫血后，收入我院血液科，给予预防感染，避免出血，环境卫生等措施。入院后定期复查血象及肝功能等辅助检查，轻度患者给予对症和支持治疗，如孕早期治疗，可以口服叶酸、维生素等其他药物，使血红蛋白量>70 g/L，严重者行输注浓缩血小板、红细胞等血液制品纠正外周血象。同时给予丙种免疫球蛋白等免疫调节支持治疗方案，适时选择终止妊娠方案及时机。孕中期治疗比较复杂，此期使血红蛋白量>80 g/L，以免对胎儿宫内发育造成不利影响。给予单纯及对症治疗难以维持者，给予激素或免疫抑制疗法。孕晚期只要是支持治疗，并制定终止妊娠计划，尽可能保障母婴安全。
2 结果
2.1 分娩方式
3例患者经阴道分娩：其中2例反复胎心监护无反应型，提示胎儿宫内窘迫，行引产成功，分别于37+4周及38+4周终止妊娠；1例因胎膜早破、自然发动宫缩于36+5周经阴道终止妊娠。4例患者行剖宫产术终止妊娠：有3例在妊娠期监测过程中出现胎儿宫内窘迫，引产失败，剖宫产术终止妊娠，孕周分别为39周、37+4周、38+4周。另外1例合并子痫前期，于38+2周行手术产终止妊娠。 2.2分娩结局
l例自然分娩早产儿出生后反应差、无活力，给予紧急新生儿复苏抢救措施，新生儿转NICU，新生儿因颅内出血，呼吸窘迫综合征死亡，出生时Apgar 评分：1 min评2分，5 min评2分，10 min评3分。另外1例自然分娩新生儿合并头皮血肿，后期观察无异常反应，新生儿存活。手术产中有3例术前合并胎儿宫内窘迫，不能短时间自然分娩，所以选择手术快速终止妊娠，其中1例剖宫产术后出血量大于1000 mL，发生产后出血。3例胎儿宫内窘迫新生儿出生后反应差，给予新生儿复苏后，1 min评分均≤7分，继续行气管插管配合正压通气后，3例新生儿均复苏成功，结局良好。其中复苏的1例足月低体重儿儿合并胎儿宫内生长受限。
3 讨论
AA是一种由不同病因及发病机制引起的骨髓造血系统功能衰竭，而妊娠合并再障在产科比较少见，有研究报道在亚洲发病率明显低于西方等国家的发病率[2]，同时在1888年被首次描述为妊娠合并再生障碍性贫血，临床表现主要以贫血、感染、出血、为主[3]，妊娠期确诊后，如不能给予及时治疗，其并发症可能导致很多并发症，甚至危及母儿生命，因此需引起相关科室的关注。妊娠合并再障患者有近一半的患者为病因不明的原发性再障，其余患者的发病原因可能由一些物理、化学物质及自身免疫因素等引起。本文统计我院产科自2012年1月～2016年12月共收治入院2 1401例孕产妇，患病率为0.32‰，与国内资料统计0.3‰～0.8‰基本一致[4]。青年占总发病率的67.8%～80.0%[5]，新生儿并发症为60%[6]。
再障与妊娠二者可互相产生不利影响，有些学者认为妊娠是引起再生障碍性贫血的原因[7]。本研究中，7例妊娠合并再生障碍型贫血患者均为慢性型。其中初产妇5例，经产妇2例。孕前患病4例，妊娠期发病3例。7例患者在孕晚期病情都加重。由于妊娠后母体的生理性变化，导致妊娠期再障比AA的危险性系数高，并发症也多。妊娠期的血液稀释会加重孕妇的贫血、出血和感染症状。严重贫血引发的心脏功能衰竭、血小板减少引发的鼻出血、牙龈出血及产后出血、白细胞减少引发的围产期感染等并发症。严重感染可导致败血症或脓毒血症，从而危及产妇生命。
3.1妊娠期检测
由于妊娠可使再障患者病情加重，对孕妇和胎儿损伤很大，孕妇妊娠期发生再障会有全身出血倾向，如鼻出血、牙龈出血等，严重时可并发严重感染、颅内出血及心力衰竭等情况，极易引起死亡。对于胎儿，易发生胎儿宫内窘迫等风险，所以妊娠合并再障应注重早发现、早诊断、早治疗的原则。具体的治疗方式取决于孕周的多少及再障患者病情的严重程度。首先要加强妊娠期宣教，涉及整个围产期。对于再障患者的孕前人群，要及时宣教工作，虽然再障并不是妊娠的禁忌证，但未提前管理监测的妊娠可能会加重再障疾病的进展，不仅会导致并发症的发生，还会导致不良妊娠结局。对于被宣教人群，可转诊给相关科室，使其了解妊娠的风险，必要时做好避孕工作。对于妊娠合并再障患者应定期产前检查，监护孕妇及胎儿宫内发育情况，根据情况进行适当的治疗，尽可能的延长孕周，减少并发症的产生。对于孕中期及孕晚期的再障孕妇，要增加孕期检查次数，增加产科和血液科的合作。
由于疾病的严重性和妊娠期的特殊生理改变，孕妇往往会承受很大的心理压力，所以孕期心理门诊等相关科室应进行针对性的心理指导及调理，医务人员的耐心指导和亲切感会增加患者安全感，因此，合理的积极的心理支持贯穿于整个妊娠期间，只有患者保持良好的心理状态，才能积极配合医护人员进行各种检查及治疗，使其顺利渡过妊娠期，尽可能的延长孕周，争取在孕晚期适时终止妊娠[8]。
要注重再障患者妊娠期的监测和围产期的相关检查，同时密切监护胎儿宫内发育情况，预防并发症的发生，是保证母婴安全的重要前提条件。患者入院后应进行病情监测，嘱其适当卧床休息得前提下，监测患者的生命体征、出血情况、辅助检查的结果的变化，根据情况给予适当的治疗方案。病情不严重的建议以对症支持治疗为主，如抗感染、输注血液制品、免疫抑制、促造血治疗等，具体按照疾病进展的严重程度决定是否继续妊娠或者终止妊娠。如病情严重，合并急性再障及重型再障的患者经治疗后难以继续维持妊娠，应果断及早终止妊娠。对于病情较稳定慢性再障患者，可适当延长孕周至足月。
3.2分娩期监测
3.2.1 分娩期过程中的监护 由于妊娠合并再障的严重性，及其对母儿的危害较大，诊断后，应尽快住院监测。分娩方式的选择应当以自然分娩为主，在没有剖宫产指针时，尽量减少手术产，以免增加产后损伤、出血、感染的几率[9]。分娩前监测血生化指标：若血小板80 g/L，血小板>50×109/L；若患者白细胞数50×109/L，必要时术中输注血小板，对有手术指征的患者充分做好术前准备，本组剖宫产4例，术前均行输注浓缩血小板、红细胞等血液制品纠正外周血象，亦给予丙种免疫球蛋白免疫调节及一般营养制剂支持方案，同时也给患者做好了充分的心理支持，减轻患者对手术的恐惧感及思想负担。术后密切监测患者生命指征、严密观察宫缩、阴道流血及腹部切口等情况，预防性给予缩宫素及抗生素静脉滴注，加强子宫收缩，以防发生产后出血及感染。本次研究7例患者有3例顺产，4例为剖宫产术，手术产中有3例术前合并胎儿宫内窘迫，不能短时间自然分娩，所以选择手术快速终止妊娠。剖宫产术中有1例产后出血量大于1000 mL，发生产后出血。因此除非在有明确产科剖宫产指征情况下，尽量选择经阴道分娩，从而避免剖宫产术中造成的出血、感染及术中损伤等并发症。 3.2.3 产褥期监测 密切观察患者的阴道恶露情况，有无流血过多及其他特殊的主诉症状，如有无眼底、皮肤、黏膜、消化道、齿龈等出血，发现异常立即进行处理。此外，还应告知患者在出院后保持会阴、刀口、口腔清洁，预防感染。定期对患者进行随访。
3.3 再障对胎儿的影响
有研究发现，妊娠可以使再生障?K性贫血加重[11]，孕妇的严重贫血可影响胎盘组织对氧及营养物质的输送，从而导致胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、早产，甚至新生儿死亡。本组7例均为慢性再障患者，均在妊娠后病情加重，3例患者产前发生胎儿宫内窘迫，选择剖宫产术终止妊娠，3例胎儿宫内窘迫新生儿出生后反应差，给予新生儿复苏后，1 min评分均≤7分，继续行气管插管配合正压通气后，3例新生儿均复苏成功，结局良好。其中复苏的1例足月低体重儿儿合并胎儿宫内生长受限。l例自然分娩早产儿出生后反应差，无活力，给予新生儿复苏抢救后，1 min评2分，新生儿因颅内出血及呼吸窘迫综合征死亡。还有1例自然分娩新生儿合并头皮血肿，后期观察无异常反应，新生儿存活。所以，通常建议处于生育期的再障孕龄期妇女应合理避孕，既使妊娠，应在孕早期实施人工流产术，以减少后期妊娠对母体及胎儿的潜在危害。如在中晚期妊娠时就诊者，且伴有并发症，可在积极有效治疗及血液科和产科共同配合下，使病情尽快缓解，尽可能延长分娩孕周，保障母儿好的分娩结局。
3.4 妊娠合并再障的治疗
妊娠合并再障患者，对于在妊娠早期患病或者加重的患者，建议尽早终止妊娠，以免后期病情加重[12-13]。孕期应加强营养，停用对骨髓造血功能有损害的药物。目前大多采用单纯治疗及支持疗法，如输注红细胞、血小板等血液制品、调节免疫力及必要的抗感染等治疗。采用成分输血纠正贫血，孕早期在不输血的情况下，使血红蛋白量保持在>70 g/L以上，若低于此值，建议行输血治疗。随着孕期的进展，在孕中期后，通过输血使血红蛋白量维持在80 g/L以上，还可减低胎儿生长受限的发生，输血一般采取成分输血，尽可能选择洗涤红细胞。其次预防输注单采血小板，维持外周血一定量的血小板量，使血小板>20×109/L，从而防止产时和产后出血概率[13]。控制出血方面可用氨基已酸、酚磺乙胺及雄激素等药物。总之，在分娩前应尽量提前改善血细胞水平，输注红细胞可以改善贫血，输注血小板可以预防出血，预防性应用抗生素可以降低分娩前后的并发症，从而降低母儿的病死率。
孕期感染控制不好，容易引发败血症及脓毒血症等严重并发症，也是妊娠合并再障导致孕产妇死亡的重要原因。当外周血WBC参考文献]
[1] Kojima S，Nakao S，Tomonaga M，et al.Consensus conference on the treatment of aplastic anemia[J].Int J Hematol，2000，72（1）：118-123.
[2] Marsh JC，Ball SE，Cavenagh J，et al. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anemia[J]. Marsh JC，2009，47（1）：43-70.
[3] 万艳.妊娠合并再生障碍性贫血的分娩方式与临床护理[J].实用临床医药杂志，2015，19（16）：154-155.
[4] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：156-157.
[5] 李庆梅.妊娠合并再生障碍贫血的分娩方式与临床监测[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（24）：3645-3646.
[6] Kwon JY，Lee Y，Shin JC，et al.Supportive management of pregnancy-associated aplastic anemia[J].Int J Gynaecol Obstet，2006，95（2）：115-120.
[7] 禹立芳.妊娠期合并再生障碍性贫血的病因及诊断和治疗[J].中国民康医学，2010，22（1）：44-42.
[8] 冯一奇.晚期妊娠合并血小板减少症分娩临床治疗研究[J].中外医疗，2014，（32）：87-88.
[9] 陈智，戴铁颖，胡致平，等.妊娠相关性再生障碍性贫血13例[J].浙江实用医学，2013，18（4）：271-273.
[10] 刘宁.激励式心理护理在自然分娩第二产程中的应用效果观察[J].护理与健康，2016， （26）：147-148.
[11] 王心.妊娠合并贫血的诊断和治疗[J].人民军医，2015， 58（7）：840-843.
[12] 甘旭培，徐先明.妊娠合并再生障碍性贫血[J].中华产科急救电子杂志，2015，4（1）：32-37.
[13] 肖慧英.妊娠合并血小板减少的研究新进展[J].医学综述，2013，（19）：1398-1400.
[14] Listed N. The laboratory diagnosis of malaria. The malaria working party of the general haematology task force of the British committee for standards in haematology[J]. Clinical & Laboratory Haematology，1997，19（3）：165-170.
[15] Young NS，Maciejewski J.The pathophysiology of acquire daplastic anem[J].N Engl J Med，1997，336（19）：1365-1372.
（收稿日期：2017-10-19）
发表于 2018-8-15 19:49:07