2018精神病学的临床科学研究前沿

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　　[关键词] 科学前沿；精神病学；临床实践；述评
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　　中图分类号：R749-3 文献标识码：A 文章编号：1000―6729（2015）005―0322―02doi：10.3969/j.issn.1000―6729.2015.05.002
　　在人脑数以1000亿计的神经细胞基础上产生的异常精神活动，与人体任何一个器官的疾病相比，都要显得复杂而深不可测。这不仅是因为探索人类大脑的手段有限，而且人体的精神活动不但受到自身生物学规律的制约，也受到外界自然和社会环境的调控。因此，到目前为止，人类对精神障碍的认识还几乎处于隔靴搔痒的状态，尤其是有关它的致病机制、客观诊断、高效治疗三个最为重大的临床科学问题至今还没有取得关键性的突破。2010年，国际知名杂志《Nature》提出了未来10年精神疾病最需要有所突破的是精神分裂症、抑郁症的病理机制和早期识别标记以及高效的治疗方法。从这种观点来看，人类对目前150多种精神疾病中最迫切需要解决的首先依然是大脑功能致残性精神疾病的生物学病理机制。2011年，《Nature》杂志的另一篇论文中，提出神经精神疾病25个最具挑战性的科学前沿问题，归纳起来无非还是三个方面：疾病发生发展的病理机制，客观可信的诊断标记，有效根治的治疗方法。例如，环境和遗传可能是精神障碍发生发展两个最为重要的因素，然而，环境因素是如何损伤大脑而导致精神障碍的发生发展尚不清楚；而遗传因素与精神障碍发生发展的关系至今还没有找到确凿的特异性的证据。在临床诊断标记的研究方面，目前国际上精神疾病的诊断与早期评估虽然已经有了可操作性的临床诊断标准和系列心理评估工具，但依然迫切需要深入的科学研究来寻找客观的、可量化的、简便易行的评估指标，来提高早期识别的水平和减少临床的误诊漏诊。而临床治疗的研究发现，穷其现有的疗法，各种精神障碍的临床治愈率依然很低。要使上述问题取得关键性突破，最核心的科学问题之一就是寻找和确立从基因到临床表型之间稳定的生物学标记物，进而才有可能深入研究发病机制、建立客观诊断方法以及开发高效的临床疗法。
　　神经科学新技术新方法的发展，给临床科学家探索精神障碍的本质带来了希望。目前，国际上应用影像学、遗传学手段来寻找精神疾病客观的生物学指标，应用心理学手段来评估精神状况以早期识别精神疾病，应用药物、心理、物理学多种治疗方法来全病程探索精神疾病的干预模式，已成为精神疾病领域的研究热点。
　　不过，研发标准的生物学标记物，我们需要注意三个重要的问题。
　　第一，现在国际上通用的精神疾病分类诊断标准如美国的精神障碍诊断与统计手册第5版（Diag―nostic and Statistical Manual Of Mental Disorders.Fifth Edition，DSM-5）和世界卫生组织发布的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（In―ternational Classification Of Diseases，Tenth Revision，ICD.10）均建立在临床症状评估的基础上，缺乏客观的生物学诊断指标，即具有一组类似症状的患者被归为同一类疾病范畴，而这一组类似症状可能是由完全不同的生物学过程引起的；反之，具有相异症状被归为不同疾病类别的患者又可能共享相同的生物学过程，这就使现有的研究结果很大程度上受到精神障碍分类方法的影响。例如，2013年发表在《Lancet》的文章报告精神分裂症、双相障碍、抑郁障碍、孤独症、注意缺陷多动障碍5种精神障碍存在重叠遗传风险的可能；而精神障碍神经影像学的研究也提示精神障碍共享部分异常的脑结构及脑功能。那么，研究目标究竟该如何确定，是以现有的精神障碍类别还是以独立的精神症状还是以某些可能的生物学标记物来作为临床研究目标，是一个值得研究者思考和高度关注的问题。
　　第二，从生物学研究的微观角度讲，在神经细胞活动基础上产生的精神现象，不但受各种因素的调控，也肯定存在许多代偿和反馈通路或调节机制。如，一种瞬间产生的直觉，大脑中那一瞬间该有多少化学的、物理的变化，该受到直觉当时的、过去的、内部的、外部的多少因素的参与和影响，更何况某种病理性的精神活动。如精神分裂症患者的幻听，就有“听到的”、“感觉到的”，有“在外界很远地方发出的”、“脑子里发出的”、“身体某一部位如肚子里发出的”，有“自己的声音”、“他人的声音”、“神的声音”等。仅这一个精神症状，它产生的机制恐怕不是用一种病理机制就能全部阐释清楚的。而现有的研究理念和技术往往是某一个学科群应用某一种或某几种技术来试图寻找某一个病理性的靶点。这种局部性的盲人摸象式的探索带来的问题是，即便找到了某一个确定的病理性靶点，我们该怎样把它与成千上万个参与同一机制的靶点联系起来，以拼出一副完整的大象图谱。这一问题是临床研究过程中需要时时思考的。
　　第三，从宏观角度来看，人类智慧如果进化到可以窥探清楚大脑的奥秘，那么这个产生如此深奥智慧的大脑肯定是复杂到难以被自身所认识的。这种悖论或者说生命现象的两面性在健康领域几乎无所不在。例如躯体疼痛和情绪抑郁，其实都是机体受到威胁或者损伤的信号。如果人体没有了痛觉，虽然不再“痛苦”，显然是无法生存的。临床上机体的疼痛在没有弄清楚痛因以前，过度的止疼也是不提倡的，因为可能减弱了机体对痛因的警觉性而可能导致误诊。那么，抑郁情绪和其他的精神病理现象呢，它利于人类生存的一面是什么？如果和疼痛一样，精神病理现象也有有利于人体的一面，那么，目前临床上的努力消灭症状的模式就值得反思。从哲学的可知论来看，自然界一切都是客观存在的，等待着人类逐步地不断地去发现和认识，这也是科学家们探索世界的动力。可从另一方面看，人类认识世界与自身的能力是如此弱小，就如天文学家有再丰富的想象力也无法超越宇宙的无边；生物科学家再有创造力也无法解释进化论的“缺环现象”，以致至今我们还不知道我们哪里来哪儿去这个最基本问题的答案；而精神科医生虽然使尽浑身解数也许可以治好一部分“生物性”的精神疾病，但依然无法“顿悟”其疗效的物质基础。那么，这是人类认识能力的有限还是世界的无限所致？当然，即使人类的精神世界像宇宙一样无边无沿我们最终不可全知，面临疾病带来的“痛苦”，我们依然不得不一步步地深入探索，来努力解决一个个局部的问题。纵观精神病学研究的前沿领域，新的药理学发现导致了一个又一个发病机制假说的提出，新的神经科学的研究技术导致对这些假说无数的探索与验证。虽然到目前为止，这些不过是人类精神障碍本质的皮毛，但毕竟使我们看到了局部小小胜利的曙光。作为一个关注精神病学的临床科学工作者，面对如此复杂的脑疾病和需要治疗的患者，一方面要不断收集新的信息，多学科合作，不断深入研究，积累新的成果；另一方面，也期待有新的技术与资源出现，提高研究水平，最终在探索精神世界的道路上走得远一点，哪怕它像宇宙一样无边无沿深不可测。
　　编辑：张卫华