2018突发性耳聋的诊断和治疗进展

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　　突发性耳聋是一种突然发生的、原因不明的感觉神经性耳聋，又称暴聋。DeKlevn(1944年)首先描述此病，我国按照中华耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会上海会议制定的“突发性耳聋诊断依据和疗效分级”中的诊断标准，认为突发性耳聋指突然发生的原因不明的感音神经性听力损失。突发性耳聋为非波动性感音神经性听力损失，常为中或重度，可伴耳鸣、眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作，除第Ⅷ颅神经外，无其他颅神经受损症状。2005年，济南会议中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会对突发性耳聋诊断标准进行修订，标准认为突发性耳聋为突然发生的，在数分钟、数小时或3天以内，发生的原因不明的感音神经性听力损失，并至少在相连的2个频率听力下降>20 dB，且多为单侧，偶有双侧同时或先后发生，伴耳鸣、耳堵塞感，伴眩晕、恶心、呕吐，除第Ⅷ颅神经外，无其他颅神经症状。突发性耳聋病因不明，可能与病毒感染、血管疾病、内淋巴水肿、迷路膜破裂等因素有关。自从突发性耳聋临床多中心治疗方案的提出并应用于临床后，突发性耳聋的疗效较以往提高，但目前各家医院的治疗方案仍未完全统一，主要的治疗方法如下。
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　　改善内耳微循环类药物
　　
　　突发性耳聋和血管疾病有关，因此改善内耳微循环，增加内耳血供是治疗突发性耳聋的关键。
　　金纳多 银杏提取物制剂，可以调整血管功能，增加缺血组织血流量；降低全血黏滞度，减少红细胞凝集，具有清除自由基，抑制细胞膜的脂质发生过氧化反应，拮抗血小板活化因子，保护神经细胞的作用；并能通过改善血液流变，降低全血黏稠度，增加红细胞和白细胞的可塑性，改善血液循环；组织保护作用增加缺血组织对氧及葡萄糖的供给量，调节血管和改善微循环的协同药理作用；防止缺血导致代谢紊乱和抵抗继性的血管收缩等。在临床应用中，金纳多的安全性和耐受性良好，未发生严重不良反应。由此可见，金纳多治疗突发性耳聋疗效满意，在临床多中心治疗中为主要推荐用药。
　　长春西汀血管扩张药，能抑制磷酸二酯酶活性，增加血管平滑肌松弛度；还能抑制血小板凝集，降低人体血液黏度，增强红细胞变形力，改善血液流动性和微循环。目前已广泛应用于冠心病及血栓栓塞性疾病及缺血性周围疾病。
　　王玮等用金纳多和长春西汀为主，辅助其他药物治疗突发性耳聋，两组的有效率分别为85.7%和59.5%，因此，认为金纳多的疗效优于长春西汀。
　　凯时注射液是以脂质微球为药物载体的静脉注射前列腺素E1制剂，具有扩张血管、抑制血小板凝集、防止血栓形成，改善微循环的作用。
　　利多卡因静脉给药后可通过血-内耳屏障进入内耳，直接作用于内耳微循环，扩张耳蜗血管。推测其主要机制可能是改善了内耳血液微循环。对眩晕和耳鸣等伴随症状疗效明显，推测其机制可能在于抑制Na+通道，阻滞传入冲动，从而衰减或消除耳蜗和前庭的病理刺激，使耳鸣和眩晕症状减轻或消失。
　　
　　降低血液黏稠度和抗凝类药物
　　
　　东菱迪芙具有类凝血酶作用，能有效降低血纤维蛋白原，促进血纤维蛋白酶生成，降低血小板聚集性；使血液黏度、红细胞凝集度降低，红细胞变形、穿透能力提高，促进血液流变学改变。其抗凝、溶栓和促进血液流变学的作用可保证血管良好的畅通，因此能改善内耳微循环，提供足够的氧气与营养。朱建国、陈国郝等均认为东菱迪芙治疗突发性耳聋效果显著。
　　降纤酶 是从中药白眉或腹蛇蛇毒中分离纯化制成的单组分酶制剂，它具有降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、降低纤维蛋白原的溶栓作用。
　　尿激酶是一种促血栓降解剂，可以溶解血栓，改善微循环。唐立滨等认为尿激酶介入治疗血管源性突发性耳聋疗效优于传统静脉给药。
　　
　　糖皮质激素类药物
　　
　　糖皮质激素的作用可能与减轻内耳细胞水肿，抗炎有关。分为鼓室注射地塞米松和全身应用。具体方法：患耳向上，并通过圆窗膜进入耳蜗，对外耳道及鼓膜行常规消毒和麻醉，在耳内镜下于鼓膜前下或后下象限行鼓膜穿刺，缓慢注入地塞米松3～5 mg，注入后保持此体位30～40分钟，避免做吞咽动作，防止药液从咽鼓管流出，每2天注射1次，10天为1个疗程，配合静脉输入低分子右旋糖酐、丁咯地尔注射液、能量合剂、B族维生素及高压氧治疗。
　　
　　神经营养类药物
　　
　　如弥可保、维生素B1、ATP等。一般均为辅助用药。
　　
　　中医治疗
　　
　　现代中医认为，突发性耳聋，多因风火上扰，少阳经气闭阻，耳窍失聪，或风邪侵袭，壅遏清窍，肝胆火热上扰。其主要病机是气血瘀阻耳窍所致，如能及时使用活血祛瘀通窍药物则多能取得较好疗效。灯盏花素针是由云南、广西独产的菊科植物短葶飞蓬的全草中提取的，其性味甘温，具有散寒解表、活血舒筋功能，其有效成分为黄酮类。经药理学研究证实，该药具有增加脑血管流量及外周血流量的作用；能抑制血小板凝集，抗凝血及促进纤溶活性。
　　王不留行籽耳穴压豆治疗，运用耳穴贴压治疗耳鸣耳聋是历代医家所推崇的治疗方法之一。耳穴压豆可通过调节人体脏腑的功能，达到导邪外出、运行气血，上输精微以濡养耳窍，使耳窍功能恢复的目的，因此，被称为绿色疗法。不仅能维持较长时间的局部刺激感，还可活血化瘀，调整经络和脏腑之间的失调状态，从而达到治疗效果。
　　
　　其他治疗
　　
　　如高压氧、超短波治疗、声信息治疗仪等治疗。毛细胞中蛋白质和核糖核酸的合成作用比血管纹高几倍，它的耗氧量很大，故毛细胞对缺氧十分敏感，另外，在内耳结构上，供应内耳组织的血管均为终端血管，无侧支循环，由毛细血管纹到螺旋器毛细胞的距离相对较长，因而氧从毛细血管纹扩散到毛细胞的速度很慢，故毛细胞易遭受缺血、缺氧损害，各种致聋因素，均可引起螺旋器毛细胞和毛细血管处组织充血、水肿或微循环出现痉挛、栓塞、瘀塞等，影响内耳正常血供，导致内淋巴缺氧、螺旋器或听神经损伤从而引起听力障碍。
　　高压氧治疗机制主要是提高血氧张力和氧含量，从而纠正内耳缺氧状态，促进其功能的恢复，防止耳蜗听器毛细胞的病变与坏死；高压氧还可调节血管功能使局部血管收缩，减少渗出，消除由感染或过敏等因素引起的内耳的局部水肿；高压氧还可改善血液流变学，降低血液黏滞度和血小板凝聚率，恢复血液循环，改善组织代谢。随着内耳血氧供应增加，螺旋器毛细胞中蛋白质和核糖酸合成功能逐渐恢复，使遭受损害的螺旋器和听神经功能得到恢复，从而达到治疗目的。从临床结果分析，高压氧治疗应越早越好。
　　声信息治疗仪采用现代电子技术，有针对性利用声信息，直接通过人体听觉系统治疗突发性耳聋。声信息治疗耳聋是根据患者脑血管状况、血压、心率等生理指标和听力等临床症状用计算机对各种数据进行组合，按照中医辨证施治的原则，控制产生不同的声信息，有目的地利用量化的声音，对患者听觉系统大脑皮层进行刺激或调节治疗。声信息包含人类全音域的声频信号，有针对性地从外周到中枢对整个听觉系统进行治疗。
　　以上各种方法的治疗均在临床中取得一定治疗效果。目前突发性耳聋临床多中心治疗方案已经确立并逐步应用临床，多中心根据听力损失情况进行分型，而且推测各种类型的可能发病机制，根据不同发病机制采取个性化、针对性的治疗方案，目前已取得较好疗效。
　　
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　　听力曲线分型 ①低频型：250 Hz、500 Hz、1 000 Hz下降＞15 dB；②高频型：＞2 000 Hz下降＞15 dB；③平坦型：占70%，各频率下降＜80 dB；④全聋型：各频率下降＞81 dB。
　　分型及治疗原则
　　低中频下降型：多认为是迷路积水引起。治疗原则：改善内耳微循环、激素、脱水。推荐方案：金纳多105 mg+地塞米松10 mg小壶滴入，1次/日，3天；如果有效，延长使用激素2天，同时口服敏使朗12 mg，3次/日。如果无效，可配合鼓室给药和高压氧。
　　中高频下降型：听力下降＜50 dB是外毛细胞损伤，>60 dB是内毛细胞损伤。建议使用离子通道阻滞剂、激素、改善微循环。推荐方案：利多卡因10 ml+地塞米松10 mg小壶滴入1次/日，3天；如果有效，延长使用激素2天，同时口服敏使朗12 mg，3次/日。如果无效，可配合鼓室给药和高压氧。利多卡因可以用金纳多代替。
　　平坦型：可能是内耳血管痉挛。治疗原则：解除痉挛、降低血液纤维蛋白原、激素、改善内耳微循环。
　　全聋型：可能是内耳血管栓塞或血栓形成。建议溶栓、降低血液纤维蛋白原、激素、改善内耳微循环。
　　平坦型和全聋型治疗方案相同，推荐：东菱迪芙+金纳多+地塞米松10 mg小壶滴入，1次/日，3天；如果有效，延长使用激素2天，如果无效，可配合鼓室给药和高压氧。
　　目前突发性耳聋临床多中心治疗方案已逐步应用临床，取得了较好疗效，突发性耳聋仍有部分患者无法恢复听力、改善耳鸣，期待进一步临床研究及总结，以便获得更好的方案应用于临床，提高突发性耳聋的疗效。