20182010年版中国高血压指南新看点

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　　编者按 2011年5月15日，经过2年多的反复论证与修改，2010版《中国高血压防治指南》横空出世。新指南依据2005年以来我国心血管病流行趋势和循证医学的进展，并参考国内外最新研究成果和各国指南修订而成，堪称一部符合中国人群特点、具有明确中国特色的“国人高血压防治的指导性文件”。
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　　为使广大医务人员能更好地理解该指南，本刊特邀指南编委会的部分专家对指南的各个部分做了细致的分析与解读，进行连续报道，以期能对医师有所裨益。
　　
　　政府关注度提高
　　
　　2010年指南修订组织单位包括卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟、国家心血管病中心。卫生部疾控局的加入，体现了政府对中国高血压指南修订的重视，表明了政府对高血压防治工作的重视。
　　我国高血压患病率持续增加，根据部分省市调查，目前，成人患病率达25%左右，全国高血压患者至少有2亿。高血压是我国心脑血管病的主要危险因素，70%的脑卒中和50%的心肌梗死的发病与高血压有关。政府主导的新医改中，已将高血压纳入社区公共卫生服务的范畴，表明政府对控制高血压的决心和具体措施。
　　
　　新指南强调了中国特点
　　
　　高钠低钾 我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点。2002年全国调查，我国平均每人每日摄入食盐12 g，比WHO要求每人5 g食盐高出1倍多。有研究表明，我国系高钠低钾人群，钠钾比例，中国比欧美国家高1～2倍。
　　脑卒中发病率高 我国是脑卒中高发区。我国20世纪80年代中期高血压试验中脑卒中与心肌梗死发病比例是8:1；九五FEVER高血压人群中和十一五CHIEF高血压人群中的比例是5:1，即5个脑卒中比1个心肌梗死。据估测，我国每年新发脑卒中250万人，心肌梗死50万人。而欧美发达国家人群脑卒中与心肌梗死发病比例基本是1:1。
　　在我国，高血压的主要并发症是脑卒中，治疗高血压的目标是预防脑卒中和心脏病，但主要目标是脑卒中。国内外研究均表明，降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。
　　
　　强调我国高血压与心血管风险的关联性更强
　　
　　 我国心脏血管病死亡人数占总死亡人数的比例＞40%。每年因心血管病死亡300万人，其中至少一半与高血压有关。
　　 主要包括中国13个人群在内的亚太队列研究表明，我国人群血压水平与脑卒中、冠心病事件关系密切，东亚人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比西方人群更强，每升高10 mm Hg收缩压，东亚人群发生脑卒中和心梗事件风险增加53%和31%，而西方人群仅增加24%和21%。
　　
　　高血压诊断检查新指标及修改点
　　
　　危险分层指标 危险因素中新增加“糖耐量受损和（或）空腹血糖受损”，去掉“C反应蛋白”。靶器官损害中新增加“颈-股动脉脉搏波传导速度(PWV)、踝/臂血压指数、肾小球滤过率估值”。腹型肥胖的腰围修改为男≥90 cm，女≥85 cm。将糖尿病纳入临床疾患项目中，这是因为糖尿病是冠心病的等危症，有利于加强管理和预防。
　　血压测量中强调了规范化测量血压 要用经国际标准(ESH，BHS，AAMI)验证的血压计。目前诊室使用水银柱血压计，自测血压推荐家庭电子血压计，而且均推荐上臂式血压计。诊室血压、动态血压、家庭自测血压是目前常用的3种测量血压方式。现有研究提示自测血压及动态血压可更好地预测心血管发生风险。血压变异性是近年关注点，长时血压变异可能是心血管风险的预测指标。
　　高血压诊断标准 仍为“非同日3次测量血压”，SBP≥140 mm Hg和（或）DBP≥90 mm Hg。血压的定义和分类与2005年相同。
　　危险分层有争论 根据大多数专家意见，仍沿用2005年指南方法，分为低、中、高、很高危4层。高血压伴糖尿病定义为很高危。
　　
　　高血压的治疗
　　
　　强调综合干预的理念 高血压是一种进行性心血管损害的疾病，常伴有其他危险因素，伴靶器官损害、其他临床疾患。综合评估后依据低、中、高、很高危决定治疗措施。高危/很高危者立即开始药物治疗，低/中危者可随访评估数周。
　　抗高血压治疗 包括非药物治疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法(改变不良生活方式)，大多数患者需要终身药物治疗。
　　联合用药 大多数患者需要≥2种药物联合治疗血压才能达标。对Ⅱ级高血压，比目标血压增高＞20/10 mm Hg的高危患者，初始可用小剂量两种药物联合治疗。低剂量固定复方制剂有利于改善治疗依从性。联合治疗参考方案见表1。
　　长效制剂 尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压。如用中短效药，则每天用2～3次。
　　降压药的选择 CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药的选择。CCB、利尿剂可用于一般高血压、老年高血压等。ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征，蛋白尿等。β受体阻滞剂可用于伴心绞痛、心动过速的高血压患者。
　　
　　
　　
　　不同患者群的降压目标
　　
　　高危患者的血压目标证据不足。由于ACCORD、INVEST等试验的影响，对高危患者的血压目标争议较大。指南修订委员会利用1年多时间，联合糖尿病、肾脏病、神经科、老年科等专业学会召开多次研讨会，充分听取各种意见，最后以大多数专家意见为共识。在患者可耐受情况下，逐步降压达标。①一般高血压患者血压目标＜140/90 mm Hg；②＞65岁老年人血压目标为＜150/90 mmHg；③对年轻人、一般糖尿病、一般冠心病、脑卒中后、慢性肾脏病患者的血压目标为＜130/80 mm Hg；④对病程长的老年糖尿病、冠状动脉严重狭窄的冠心病、终末期肾脏病、双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为＜140/90 mm Hg；⑤冠心病及高龄患者的DBP＜60 mm Hg时，应谨慎降压和密切观察病情。
　　
　　高血压相关危险因素的处理
　　
　　调脂治疗基本参考2007年中国血脂异常指南。
　　抗血小板治疗二级预防无争议；对高血压伴糖尿病，心血管高风险者，可用小剂量阿司匹林(75～100 mg/日)进行一级预防。
　　血糖控制基本参考中国糖尿病防治指南。
　　综合干预多种危险关注小剂量多效固定复方制剂的研究进展。
　　
　　危险分层、血压级别的调整问题
　　
　　对初期明确诊断为高血压的患者，根据血压水平、伴发的危险因素、靶器官损害、临床疾患进行危险分层。对以往已诊断为高血压的患者，现在无法确定以往情况的，则根据目前的实际情况进行危险分层。尽可能用近一段时间非同日几次血压的平均值作为危险分层或血压分级的血压值；也可用连续7天血压测量(如自测血压)的后6天血压的平均值作为参考。对管理的高血压患者进行年度评估。管理医师应每年对危险分层分级管理的患者进行年度评估。根据随访记录情况(全年血压记录、危险因素变化)确定新的管理级别。
　　一般情况下，因伴心脑肾疾病、糖尿病者而归为高危或很高危的，危险分层与管理级别长期不变；伴有靶器官损害而分为高危的，一般不作变动；对仅根据血压水平或(和)1～2个可改变的危险因素而分为中危或少数高危的分级管理者，在管理1年后视实际情况而调整管理级别；对血压长期(连续6个月)控制好的，可谨慎降低血压分级及危险分层级别和管理级别；对新发生靶器官损害、心脑血管病或肾病及糖尿病者，应及时评估，如原来为低危或中危的，则现分为高危或很高危，同时升高管理级别。
　　
　　特殊人群高血压处理
　　
　　针对老年高血压，高血压伴糖尿病、肾脏病、冠心病、脑卒中后、妊娠高血压的特点，采取个体化治疗。
　　对老年收缩期高血压患者，SBP升高，DBP不高甚至低的患者，目前没有足够证据表明如何处理。建议对DBP＜60 mm Hg，SBP＞150 mm Hg者进行谨慎的小剂量利尿剂、ACEI、ARB、CCB治疗。对糖尿病，肾脏病及代谢综合征患者首选ACEI，ARB治疗，往往需加CCB或利尿剂。对妊娠高血压的降压治疗应谨慎，必要时使用小剂量β受体阻滞剂，血管扩张剂等。对难治性高血压首先要鉴别诊断，表明原因，可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β受体阻滞剂或α受体阻滞剂联合治疗。对高血压伴冠心病心绞痛，心动过速者首选β受体阻滞剂。对心血管高风险者，可用ARB或ACEI等预防心血管事件的发生。
　　
　　强调高血压社区管理的重要性
　　
　　 2010年指南与2009基层版中国高血压指南衔接，对高血压社区管理的内容、模式、流程作了叙述，供基层高血压防治参考。
　　2～3级医院的专家，应积极参加和指导社区高血压的防治工作，解决基层医务人员实际工作中存在的问题。
　　
　　新增少儿高血压、继发性高血压两个章节
　　
　　2010年指南新增少儿高血压章节。部分省市调查表明，我国学龄前儿童高血压患病率为2%～4%，学龄儿童4%～9%。肥胖是少儿高血压发生高血压的主要危险因素。强调从小进行健康教育和健康生活的重要性。
　　2010指南新增加继发性高血压章节。估计继发性高血压占高血压总人数的5%~10%，对初诊高血压患者，应考虑筛查继发性高血压。我国常见的继发性高血压是肾实质性高血压、肾血管性高血压、原醛等。