2018临床执业(助理)医师实践技能考试的对策与技巧

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　　按照惯例，今年的临床执业(助理)医师考试将在7月中旬及9月中旬分两次进行，7月中旬首先迎接第1次“实践技能”考试，顺利通过之后，将在9月中旬再接受第2次“综合笔试”考试。合格者领取《执业医师证书》，成为一名光荣的中华人民共和国临床医师。
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　　在《中国社区医师》的广大读者当中，一定会有相当一部分将参加今年的临床执业(助理)医师考试。各位考生的心理状态基本是着急、焦虑、心里没底。广大考生深知这次考试十分重要，一时又不知从哪里入手，如何才能取得好成绩？不要高分，只要及格。
　　考试，实际也是一种特殊的“战斗”，不能蛮干，要讲究对策与技巧。“知己知彼，百战不殆”，我们要对这次考试进行较为深入的分析，从中找到某些规律性问题，再从我们的实际出发，结合这些问题，制定出科学、合理、高效的应试计划，指导考前复习与准备工作，使考生能从容不迫、紧张有序地进行考试复习，因此，取得满意的考试成绩，应该是信心百倍，水到渠成。
　　究竟应该如何应试、备考？我们将共同研究与探讨以下两个问题。
　　●面对“实践技能”考试，应该采用的对策是什么？
　　●回应“实践技能”考试，必须掌握的应试技巧有哪些？
　　
　　对策
　　
　　解析新考试大纲 2008年12月，《医师资格考试大纲(2009年全新修订版)》(以下简称新大纲)正式颁布实施了，该大纲作为医师资格考试命题的依据，于2009年开始使用。也就是说，从2009年开始，临床执业医师实践技能考试使用修改后的新大纲。
　　新大纲“实践技能”考试部分，强调重点考察考生动手操作能力和综合运用所学知识分析问题、解决问题的能力，强调了对考生职业素质的考核。总之，技能考核新增内容多，考核知识面广。“动手”成为这次新修订的《医师资格考试大纲》最大的亮点。在考试程序上，新大纲仍然保留了既往执行的“三站考试”形式，各站考试方法、项目、时间及成绩所占分值，详见下表。
　　
　　从上表可见：①实践技能考试时间基本保持1小时多一点的时间，过去的经历证明，时间够用，不必紧张。②从时间与考试分值来看，实践技能考试的重点在第一站和第二站，时间为50分钟，所得分值为77分。③第二站考试方式为现场实际操作，当场给分。
　　制定应对考试对策 在我们充分研究了新大纲的前提下，应该采取什么办法来应对这次实践技能考试？考生大概心中已经明确了不少，至少应该有以下想法(对策)。
　　各个考站所得的考试分值不一样，我们对待各个考站的态度及重视程度也应该有所差别。没有差异就没有重点，没有重点的全面出击，不论是在时间上还是在精力上，都将遇到极大困难。对于实践技能考试来说，应该抓的重点是以下几个方面。
　　●第一站和第二站是重点。设想，如果这两站考试结果满意，我们至少可以得到70多分(满分是74分)，考试可以达到基本合格。
　　●在第一站里，显然病例分析是重点，也是相对简单容易的内容，需要我们在准备考试时下大功夫。
　　●第二站是实践技能考试的“重头戏”，分值最大，当场得分。因为是当场得分，在考官给分时难免会渗透一些程度不等的主观意念的干扰，对此，考生必须予以足够的重视。
　　●第三站考试内容比较多，有4项：听诊、影像、心电、医德医风。其中心肺听诊的分值占8分，可谓最高，可是，这部分内容在备考时又较难复习，资料不多，并且与临床实际听到的声音相比又很“失真”，所以，答起来着实困难。与其费大力气准备，倒不如将力量用在他处，这里舍弃算了，“得”与“舍”是辨证统一的两个方面，要学会科学的对待。
　　
　　技巧
　　
　　应对考试的技巧性很强，必须学会“巧干”，用较短的时间，取得较大的成果。下面将按照三站考试的顺序，逐一地谈一谈有关技巧问题。
　　 第一站
　　病史采集 考题是一个主诉，提出某一个或某一组症状，要求考生进行病史采集。病史采集在临床上是通过问诊实现的。在解题问诊过程中，必须遵循以下“公式”。
　　【问诊内容】
　　1.现病史
　　①诱因
　　②主要症状
　　③次要症状及伴随症状
　　④一般状态
　　⑤诊疗经过
　　2.相关病史(既往史)
　　①有无药物过敏史
　　②与该疾病有关的其他疾病史
　　【问诊技巧】
　　①能围绕病情询问
　　②条理性强，能抓住重点，问诊思路清晰
　　要想做到对以上内容进行全面的问诊，技巧在于：一方面要牢记问诊项目，切不可丢失；另一方面要掌握每一项目的问诊要点。
　　有关现病史内容――
　　诱因：要问躯体与心理两个方面。前者问是否过劳、着凉、饮食不节等；后者问是否精神紧张、激动、郁闷、焦虑等。
　　主要及伴随症状：问诊要分清主次。一般主诉很少，只有1个症状，伴随症状多是由2～3个症状组成。为此，在询问时必须先要抓住主要症状(主症)，就是驱使病人前来就医的最主要症状，主要症状一定要问全、问细；之后，才是次要症状或伴随症状，最后还要简单问诊一般状态。
　　一般状态：问诊一般状态，多数情况下包括饮食、二便、睡眠、体重等4个方面，可视为常规内容(特殊情况例外)。
　　诊疗经过：基本包含两个内容：一是曾经到过哪些医院就诊，做过哪些检查及其结果如何？二是接受过哪些治疗(药物、手术等)？效果如何？
　　有关相关病史(既往史)内容――
　　有无药物过敏史：一定记牢，这一条不论什么病人都要询问，不可遗漏！
　　与该病有关的其他病史：曾患过什么病？这里一定要问与初步诊断的疾病相关要、相近似、有关联的疾病，切忌无关联地乱问。
　　病历分析考题为一个病历摘要，除了病史、体格检查之外，还要有必要的辅助检查结果(一般多是文字叙述)。提醒各位考生，有关实验室检查内容的考核主要在此。有时检查项目用中文标记，更多的是用英文缩写词来标注，为此，对常用的检验项目的英文缩写，要花一些功夫记忆。
　　【病历分析内容】
　　要求考生依据病历摘要，回答以下问题
　　1.诊断
　　2.诊断依据
　　3.鉴别诊断
　　4.进一步检查
　　5.治疗原则
　　这5项向内容必须完整，一项也不能缺少。
　　【病历分析技巧】
　　1.诊断
　　(1)诊断一定要全，不能漏掉某些合并症的诊断。
　　诊断为“肺炎”，有无休克？酸中毒？呼吸衰竭？如果有都要写明，不能丢失。如急性阑尾炎合并局限性腹膜炎。必须答出2个诊断(急性阑胃炎、局限性腹膜炎)，严格要求，还应该将急性阑尾炎的病理类型答出。
　　如果有时对某一诊断把握不大，可以在诊断前加上“初步”、“疑似”等说明语，也可在诊断后用？表示把握不大。
　　(2)诊断依据
　　一定要来自“病历摘要”。绝不可想当然地用一些病历摘要中根本没有的症状、体征和辅助检查结果，如：急性腹痛病例，没有进行立位腹部透视，你在诊断依据中列出膈下游离气体。如果出现这种情况，只能说明你死记硬背，生搬硬套，不能结合实际情况，将要被扣分。
　　(3)鉴别诊断
　　考试要求只提出鉴别诊断的疾病名称，而不要求你详细说明与哪一种疾病的鉴别要点。切勿画蛇添足，回答内容超越要求范围，一旦出错，得不偿失。
　　(4)进一步检查
　　有的考生反映，对进一步检查项目的回答，遇到最大困难是提不出还需要进行哪些项目的检查。建议，可以从以下3个方面考虑、回答。
　　①对疾病的诊断确有临床意义的，在病历摘要中又没有提出的检查项目，就是从疾病诊断依据来考虑，还缺少哪些项目。
　　②对与某些难以进行疾病鉴别诊断，但又有重大临床意义的检查项目。

  
  
       　　③为了进一步观察病情变化而必须进行的检查项目。
　　(5)治疗原则
　　对这个问题的回答要注意2个方面的内容。
　　①要全面：不要只想到药物或手术，有些一般治疗措施同样是不可缺少的。如抗休克治疗的休克体位。
　　②要适度：既不可过于简单(如只答“对症治疗”、“抗感染治疗”等)，也不要过于繁杂，不但将用药的名称回答出来，甚至将用药的方法、剂量、注意事项等也都回答，这显然就不需要了，因为问的是“治疗原则”，不是具体措施。
　　 第二站
　　体格检查
　　2009年修改后的考试大纲，将整个体格检查内容可以分解为68项目，彼此不交叉，直接提出体格检查考试项目，要求考生表演操作回答。其次，把考核“医德医风”的相关内容融入到第二考站的体格检查之中。
　　体现职业素质
　　医德医风之风范：考生进入考场就是置身于临床工作实践，一定要体现出作为一名合格医生应有的职业道德风范。衣着的体，化妆适度，语言有素，落落大方。给考官(患者)以亲切、朴实、大方之感。
　　沟通能力之体现：医患关系的融洽，沟通常起到十分重大的作用。在考场中如何体现医患沟通？关键是要文明、礼貌，检查动作轻柔。展示出对病人关心、尊重的样子。具体作法可以参考如下4个方面。
　　①实施某项体格检查之前，一定要亲切地向患者(考官)说明这项检查的目的和如何进行，可能会给患者带来哪些不适。希望患者予以配合。
　　②在操作过程中，必须时刻注意动作轻柔，尽最大努力减轻或减少给患者带来的不适。如触诊前应先搓揉自己的双手，防避手凉刺激；听诊前应先用手握暖听诊器的胸件等。
　　③体格检查完毕，要协助患者穿好衣服，整理好身上盖的被子，并对其良好的配合，予以感谢。
　　④人文关怀之渗透。在考试时主要注意语言和蔼，切忌粗话。在让患者作某些必要配合时，多用“请”字，即“请您这样”等等。
　　68项检查操作
　　要求手法严谨，做到“三个准确”。
　　①部位准确：指任何操作的起始、过程和结尾，都要确保部位准确无误。譬如：心脏听诊时，首先要把听诊器的胸件准确地放在各个瓣膜听诊区，其次要把听诊器的胸件安放到位，紧贴胸壁，不留缝隙。这叫部位准确。肠鸣音听诊部位在右下腹部。
　　②时间标准：时间标准也可理解为时间到位。含义是操作检查的时间要达到标准。如：听诊肺的呼吸音，至少应该达到2个呼吸周期，就是确切地听到2次呼吸音，才能得出结论是否正常。这个时限要求，就是标准时间，切不可忽视，千万要到位，做到时间标准。
　　③手法标准：例如在作叩诊时，检查者应以左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨的前端，并且叩诊方向应与叩诊部位的体表垂直。
　　基本操作
　　修改后的考试大纲对基本技术操作的考试要求：①内容突出重点，将某些相对重要的操作内容作为基础，渗透到其他考核项目之中。②增加了一部分新内容，如切开、缝合、拆线等。③将原有的“医德医风”考核内容抽出一部分，融入到基本操作考试之中。
　　体现职业素质
　　医德医风之风范：这一部分内容与体格检查基本一致，在此不再赘述。但是，请大家必须认识清楚，不重复讨论，绝不等于这部分不重要。
　　沟通能力之体现：在考试过程中，必须以身临“临床实践”的心态，面对“患者”实施各种诊疗基本操作。
　　注意要点与体格检查基本一致包括3方面：①在实施某项基本操作之前，一定要亲切地向患者(考官)说明这项操作在疾病诊治中具有的目的和如何进行，可能会给患者带来哪些不适。知情同意，患者了解情况之后，自然会较好地予以配合。②在操作过程中，必须时刻注意动作轻柔，尽最大努力减轻或减少给患者带来的不适。如穿刺前的麻药注射要体现“一针技术”；下导尿管、胃管时，要充分涂抹润滑剂，用力不可过猛；换药接触原有敷料时，要注意方向、层次、轻柔。③操作完毕，要注意包扎得当，并协助患者穿好衣服，整理好盖身体的被子。并同时向患者交代可能会出现哪些不适(如疼痛、瘙痒等)。注意观察可能发生的哪些变化。同时要向患者表示感谢其良好地配合，也可同时询问是否还有其他要求。使患者感到温暖，心安。
　　操作手法严谨
　　有几项操作是基础的基础，它要渗透到其他各项操作之中，同样占有高分。这些重要项目总的体现为操作规范和无菌观念。
　　●第一部分：基础构成的关键操作
　　(1)手术区消毒
　　(2)戴无菌手套
　　(3)穿、脱手术衣
　　(4)换药
　　(5)手术基本操作(切开、止血、缝合、打结、拆线)
　　以上5项基本操作，构成整体基本操作的基础，融入到各项操作之中。但，单独给分！
　　●第二部分：常用的基本操作
　　(1)穿、脱隔离衣
　　(2)吸氧术
　　(3)吸痰术
　　(4)插胃管
　　(5)三腔两囊管止血法
　　(6)导尿术
　　(7)动、静脉穿刺术
　　(8)胸腔穿刺术
　　(9)腹腔穿刺术
　　(10)腰椎穿刺术
　　(11)骨髓穿刺术
　　(12)开放性伤口的止血包扎
　　(13)清创术
　　(14)脊柱损伤的搬运
　　(15)四肢骨折现场急救固定技术
　　(16)人工呼吸
　　(17)胸外心脏按压
　　(18)电除颤
　　(19)简易呼吸器的使用
　　这19项内容要突出掌握个性操作要点。
　　举例
　　导尿：消毒范围，导尿管的拿法与插入方法，引出尿液的注意事项等。
　　胸腔穿刺：穿刺点的选取，入针的方法，抽取气体或液体时与助手的配合，拔出穿刺针的注意事项等。
　　【提示】
　　在体格检查和基本操作考试过程中，当你抽签考试项目回答完毕，考官现场还要问你1~2个小问题。这些小问题都是与你考试项目紧密相关的，与临床实践相互联系的。如，当你测完血压后，考官会问你：①正常人上肢与下肢的血压相等吗？如果有差别，一般是多大？②正常人两上肢的血压相等吗？如果差别较大，多见于什么病？
　　 第三站
　　第三站考试在电脑上进行，每题都有一定的时间要求，而且均以选项回答形式出现。每一题，有A、B、C、D 4个备选答案由你选择。可见，4选1的试题难度相对较低，答案懵对的几率为25%。
　　心、肺听诊 在回答心、肺听诊试题时应注意的技巧问题是以下几方面。
　　●所放的音量要大小适中，过小，听不清楚；过大，音响失真。
　　●每一题都附加一个简短的主诉，这对我们回答问题有时会起到一定的提示作用，切不可忽视。
　　●试题在播放音响时，都有一个标志(常常是用红色的圆点)，说明听诊器的胸件放在什么位置。这对我们判定听到的声音性质，同样会有提示作用。因为在什么部位可能听到什么声音，一般是有规律的。
　　X线片识别 考试内容如下。
　　1)正常胸部正位片
　　2)肺炎
　　3)气胸
　　4)胸腔积液
　　5)浸润型肺结核
　　6)肺癌
　　7)心脏增大――二尖瓣型心、主动脉型心、普大型心
　　8)正常腹部平片
　　9)肠梗阻
　　10)消化道穿孔
　　11)泌尿系阳性结石
　　12)上(下)消化道造影 (助理不考)
　　13)骨折(长骨骨折)
　　从以上考试内容来看，应注意以下几方面：①难点在于：正常胸部正位片和浸润型肺结核，二者容易混淆，需要反复练习读片。②比较容易的是骨折，因为没有正常骨骼片，也没有骨病片，这意味着什么？想一想答案自然得出。问题是需要你识别骨折的是什么骨？③最容易的是消化道造影，因为没有正常消化道造影的，只有一个病――癌(下消化道：结肠癌；上消化道：胃癌)。
　　心电图 考试内容如下。
　　1)正常心电图
　　2)窦性心动过速
　　3)窦性心动过缓
　　4)房性期前收缩
　　5)心房颤动
　　6)阵发性室上性心动过速(助理不考)
　　7)室性期前收缩
　　8)室性心动过速
　　9)心室颤动
　　10)房室传导阻滞
　　11)左右束支传导阻滞(助理不考)
　　12)左右心室肥厚(助理不考)
　　13)典型心肌缺血(助理不考)
　　14)急性心肌梗死
　　心电图虽然考试内容不多，但是多数考生反应困难。比较而言，房室传导阻滞与左右束支传导阻滞可能更为困难一些。其他的抓住两点识别：一是数格(图纸的中格)判断心率快慢；二是看图(图形与各波的变化)判断颤动、梗死与期前收缩等。最好能将二者结合起来，判断的会更准确。
　　超声诊断 考试内容如下。
　　1)肝硬化
　　2)急性胆囊炎
　　3)胆囊结石
　　4)肾结石
　　CT影像诊断 考试内容如下。
　　1)肝癌
　　2)急性胰腺炎
　　3)腹部外伤――肝、脾、肾损伤
　　4)颅脑外伤――颅骨骨折、急性硬膜外血肿、急性硬膜下血肿
　　5)脑出血
　　6)脑梗死
　　超声和CT都是后增加的考试内容，题数不多，对图像的识别确实困难时，不妨依据病史推断即可。
　　医德医风 不用准备，见景生情，依据平素的伦理道德经验回答。