2018缺血性脑卒中:调脂刻不容缓

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　　编者按：近日，《中华心血管病杂志》发表了阜外心血管病医院中国牛津国际医学研究中心蒋立新等开展的调查，对10个城市39家三级医院的11 783例动脉粥样硬化性心脑血管患者进行了调查。结果显示，7 022例(59.6%)未服用他汀类药物，即使是在4 761例服药者中仍有1 120例(23.5%)患者用药持续时间明显短于其他罹患动脉粥样硬化性心脑血管病的病史时间。6 198例冠心病患者(无动脉粥样硬化性缺血性脑卒中史)服用他汀的有3 668例(59.2%)，5 585例动脉粥样硬化性缺血性脑卒中患者应用他汀的有1 093例(19.6%)，动脉粥样硬化性缺血性脑卒中患者的他汀应用比例是冠心病患者的33.1%。
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　　目前，卒中在我国人群致残和死亡的原因中占据第1位。且发病率有逐年增高的趋势。研究表明，我国每年有150万～200万新发脑卒中，校正年龄后年脑卒中发病率为116～219/10万，年脑卒中死亡率为58～142/10万，存活的脑卒中患者为800万～1 000万人，其中约70%为缺血性卒中。
　　
　　新指南推荐来自于大量循证证据
　　
　　2010年《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南》指出，对胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者，应进行生活方式干预及药物治疗，建议应用他汀类药物治疗，使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至＜100 mg/dl(2.6 mmol/L)或使LDL-C下降幅度达到40%。
　　2011年，美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)《缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》推荐，对有动脉粥样硬化证据、LDL-C≥100 mg/dl（2.6 mmol/L）、无已知冠心病的缺血性卒中/TIA患者使用具有强化降脂作用的他汀；对无已知冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降＞50%或LDL-C＜70 mg/dl (1.80 mmol/L)。
　　事实上，这些国内外指南的推荐主要基于大量循证医学证据的证实。
　　卒中一级预防的他汀治疗 多项临床研究支持他汀类药物可显著降低动脉粥样硬化或动脉粥样硬化高危患者的卒中风险。早在1994年发表的长达5.4年的斯堪迪纳维亚辛伐他汀生存研究(4S研究)结果显示，与安慰剂相比，辛伐他汀20～40 mg/日可显著降低伴高胆固醇血症的冠心病患者的卒中和TIA风险达28%，降低所有原因导致的死亡风险达30%。另几项大型的他汀研究(如CARE研究、LIPID研究等)显示，他汀类药物可显著降低冠心病患者卒中风险及总死亡风险。
　　卒中二级预防的他汀治疗 医学研究委员会/英国心脏基金会的HPS研究入选了3 280例卒中患者(卒中发病与入选间隔平均4.3年)，占总体人群的15%，应用辛伐他汀40 mg/日，平均随访4.8年。与安慰剂组相比，治疗组的主要血管事件风险下降20%，有统计学意义，缺血性卒中风险降低19%。研究结果表明，卒中(无论是否合并冠脉疾病)患者主要血管事件呈现显著的降低，证明这类患者能够从他汀治疗中获益。SPARCL研究证实，强化他汀治疗降低LDL-C能有效预防卒中复发。
　　
　　临床证据充分但现实严峻
　　
　　尽管指南已给出明确的推荐，且大量循证医学证据表明，他汀类药物可明确降低动脉粥样硬化性心脑血管病患者的主要血管事件，显著改善预后，是临床不可或缺的重要药物，但临床应用却非常严峻。正如蒋立新等的调查显示，目前，国内动脉粥样硬化性心脑血管病患者他汀类药物的使用严重不足，尤其以动脉粥样硬化性缺血性卒中为甚，与西方国家相比，存在较大差异。其中，5 585例动脉粥样硬化性缺血性脑卒中患者应用他汀的仅有1 093例(19.6%)。该研究在我国的三级医院进行，而目前中国的医疗发展不平衡，大城市三级医院与基层医院在医疗资源与技术发展上有着较大的差距，毫无疑问，我国的平均水平以及基层、社区、边远贫困地区等的比例会更低。
　　
　　消除顾忌坚持他汀治疗
　　
　　临床医生中相当高比例者尚未建立起积极调脂，所以应强调“坚持他汀长期治疗”的观念。
　　造成他汀类药物使用不足的原因：①相当一部分医生和患者仍然按照血脂水平指导他汀用药，片面地认为只有血总胆固醇和LDL-C水平超过实验室上限才需要干预，否则无需药物治疗。②很多医生认为血脂水平存在所谓的阈值，即在阈值以下水平进行降脂治疗，非但不会给患者带来益处，反而有害。③医生担心血脂水平过低可能会造成出血性卒中风险的增加。④他汀使冠心病患者明确获益的证据出现较早，且已得到反复验证，而与缺血性卒中相关的研究结果发表晚于冠心病，客观上会造成缺血性卒中患者的他汀使用情况较冠心病患者差。⑤即使是由于血脂升高而服用他汀的患者，血脂降至所谓的“正常”后便很快停药，而未长期用药。⑥对他汀的不良反应顾虑过大，担心长时间、大幅度降低LDL-C水平可能会导致肌病、肝脏损害、肿瘤等风险的增加。
　　
　　国家基本药物制度助力他汀长期防治缺血性卒中
　　
　　由于缺血性卒中患者需要长期服用多种药物，经济负担较重，这严重影响了患者的依从性。所以需要综合考量药物的有效性、安全性和经济性。辛伐他汀由于其有效性、安全性高，性价比优等原因，被列入《国家基本药物目录(基层版)》的调脂及抗动脉粥样硬化类他汀药物，并且辛伐他汀是所有他汀中惟一被列入国家医保目录的甲类药物、一线用药。舒降之[⑩][R](默沙东公司)则是其中惟一原研的辛伐他汀。为了配合国家基本药物制度的实施和执行，默沙东公司不仅将舒降之[⑩][R]降价达50%，并且全程赞助了“心航程-胆固醇全程管理基层行”，并计划于今年全面覆盖8万名基层医生，展开各种调脂规范化的系统培训，旨在提高基层医生对社区四大慢病，包括脑卒中的血脂管理水平。
　　无疑，对社区医生的系统培训以及他汀降价等举措，将推进调脂在基层、社区的应用力度，为降低我国脑卒中患者的经济负担、提高脑卒中患者的生存率有着至关重要的意义。