2018声音嘶哑1年

7005386

　　病历摘要
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　　患者，男，60岁，因声音嘶哑1年余，于2011年2月23日入院。
　　该患者于1年前出现声音嘶哑，自认为是感冒、喉炎，未予重视。自服用头孢类抗生素(药物及剂量不详)，症状无缓解，且声音嘶哑加重。半年前就诊于我院。电子喉镜下见左侧声带表面不平肿物。多次取病理结果回报“鳞状上皮增生”，入院给予支撑喉镜下喉肿物切除术。术后再次取病理结果回报“鳞状上皮增生”。术后声音嘶哑改善明显。但1个月前再次出现声音嘶哑并逐渐加重。略感呼吸费力。就诊于我院，在门诊电子喉镜检查，再次取病理，怀疑“喉恶性肿瘤”，故门诊以“喉肿物”收入院。病程中无发热，睡眠打鼾，有时憋气，活动后略感吞咽费力，偶有进食呛咳。无恶心及呕吐，无痰中带血。精神状态尚可，饮食及睡眠不佳，二便如常。
　　既往史：2010年因喉白斑行支撑喉镜下声带肿物摘除术。否认结核、肝炎、高血压病史，否认心脏病及糖尿病史，否认食物及药物过敏史。不嗜烟酒。吸烟史30年，1包/日，饮酒150 g/日。无家族遗传病史。
　　体检：T 36.20C，P 76次/分，R 18次/分，BP 120/80 mm Hg。发育正常，营养良好，神清语明，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，眼球运动良，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀，牙齿无脱落，伸舌居中。颈部对称，无项强，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，两侧呼吸运动均匀等，触觉语颤两侧无明显差别，无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿?音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm处，触诊无震颤，叩诊心界不大，节律规整，心率76次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双侧膝腱反射存在，巴宾斯基征阴性。
　　耳鼻咽喉科情况如下。
　　耳：双耳郭无畸形，外耳道干净，鼓膜完整，标志清。
　　鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无红肿，双下甲不大，鼻中隔未见明显弯曲，各鼻道未见异常分泌物。
　　咽：咽黏膜无充血，扁桃体无肿大，软腭运动对称。
　　喉：外喉无畸形，甲状腺无肿大，双侧颌下触及大小约为大枣大小的淋巴结，胸锁乳突肌前后缘及锁骨上区均未触及肿大的淋巴结。间接喉镜下见会厌无充血，左侧声带表面不平肿物。
　　纤维喉镜(我院 2011年2月25日)：左侧声带有淡红色，表面有溃疡样肿物，双侧披裂运动尚可。会厌喉面光滑。声带前联合、喉室及声门下区未见新生物。
　　
　　第一次查房
　　
　　住院医师本病例特点：①患者老年男性。②既往吸烟饮酒史多年。③声音嘶哑1年余。活动后呼吸费力，偶有进食呛咳。④查体：外喉无畸形，会厌无充血，间接喉镜下见左侧声带表面不平肿物，突入喉腔。⑤纤维喉镜：左侧声带有淡红色，表面有溃疡样肿物。双侧披裂活动尚可。其余检查未见异常。综合以上考虑，该患初步诊断为喉肿物。但该患喉部CT结果尚未回报，肿物浸润范围暂不明确。结果回报后请上级医师指导诊断及治疗。治疗原则：活检送病理，喉部CT待结果回报后择期手术治疗。
　　主治医师该患左侧声带表面不平肿物，表面有溃疡样肿物突入喉腔。考虑喉恶性肿瘤可能性较大，患者曾于2010年因喉白斑行支撑喉镜下声带肿物摘除术。综合以上特点，喉癌的诊断基本可以明确，但需要病理诊断来确诊。另外，喉癌需要与以下疾病相鉴别。
　　喉结核 主要症状为喉部疼痛和声嘶。喉镜检查喉黏膜苍白水肿，有浅溃疡，上覆有黏脓性分泌物。病变多位于喉的后部。多患有进行性肺结核，这点不支持“喉结核”诊断。
　　喉乳头状瘤 病程长，肿瘤呈乳头状突起，病变限于黏膜表面。病理检查可排除此病。
　　喉梅毒 病人声嘶而有力，喉痛轻。喉镜检查病变多位于喉前部，黏膜红肿，常有隆起之梅毒结节和深溃疡，破坏组织较重，愈合后瘢痕收缩粘连，致喉畸形。血清学检查及喉部活检可确诊。该患梅毒血清学检查无异常。暂予排除喉梅毒。
　　喉恶性肿瘤 以声音嘶哑为主要症状就诊，喉镜可示声带表面不平，通过常规病理可明确诊断，考虑此病可能性大。请主任医师进一步指导诊治。
　　主任医师同意主治医师的分析意见，该患者曾因喉白斑有手术治疗经历。喉白斑为喉癌前病变，该患临床表现、体格检查及辅助检查支持喉肿瘤诊断。但肿瘤的性质需依靠病理明确。故电子喉镜下活检送病理以明确诊断。提检甲状腺颈部淋巴结彩超，了解颈部软组织和甲状腺有无肿块，仔细检查颈部有无肿大的淋巴结。
　　
　　第二次查房
　　
　　主治医师请住院医师汇报上次查房后病人检查结果及病情变化。
　　住院医师患者入院后立即按上级医师指示给予电子喉镜下取病理。颈部彩超回报：甲状腺右叶厚20 cm，左叶厚1.5 cm，峡部厚0.3 cm。双侧甲状腺内部回声均匀，未见占位性病变。CDFI：未见异常血流信号。左侧颌下探及淋巴结回声，左侧较大的大小约为1.0 cm×0.4 cm，右侧较大的大小约为0.9 cm×0.6 cm。 超声印象诊断： 甲状腺未见明显异常，双侧颌下淋巴结显示。喉CT回报：左侧声带表面凹凸不平，会厌、杓会厌皱襞、梨状窝未见明显异常，喉旁间隙及周围组织无殊。 诊断提示： 左侧声带改变请结合临床。入院胸片回报：慢性支气管炎。心电结果回报无明显异常。术前病理结果回报：高分化鳞癌。
　　主治医师 根据患者病史、体征、病理检查结果，考虑患者为喉恶性肿瘤，声门型(T1aN0M0)。 喉癌的高发年龄为50～70岁。发病率城市高于农村，空气污染重的重工业城市高于污染轻的工业城市。吸烟者喉癌的发病率高于不吸烟者。烟草燃烧时产生烟草焦油，其中有致癌物质苯并芘。烟草可使呼吸道纤毛运动迟缓或停止，黏膜充血水肿，上皮增厚和鳞状化生，成为致癌的基础。该患半年前因喉白斑行手术治疗。喉白斑为癌前病变。所谓癌前病变是指某些比正常黏膜或其他良性病变更易发生癌变的病理学变化。喉癌的癌前病变主要有喉白斑病，声带重度不典型增生，成人型慢性肥厚性喉炎及成人乳头状瘤。癌前病变在内源性或外源性有害因素作用下可演变成癌。
　　主任医师喉癌为喉部最常见的恶性肿瘤，其发病率目前有增长的趋势，可能与吸烟、饮酒、空气污染、病毒感染、癌前期病变有关。鳞状细胞癌占全部喉癌的93%～99%，其中声带癌占60%。一般分化较好，转移较少。喉癌的扩散与肿瘤的原发部位、肿瘤细胞的分化程度，肿瘤的大小及病人对肿瘤的免疫力等密切相关。
　　直接扩散 喉癌易循黏膜表面，或黏膜下浸润，扩大其病变。声门型癌易向前侵及前联合及对侧声带，晚期可破坏甲状软骨，使喉体膨大，并有颈前软组织浸润。
　　淋巴结转移 转移部位多见于颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结，然后循颈内静脉向上、向下淋巴结转移。
　　血型转移 可循血循环向全身转移至肺、肝、肾、骨、脑垂体等。
　　该患目前诊断明确。治疗包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等。根据癌肿的范围及扩散情况，选择合适的治疗方案，目前多主张手术加放疗的综合治疗。手术治疗为喉癌的主要手段。原则是在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉功能，以提高病人的生活质量。该患拟行手术治疗加放疗的综合治疗。拟于明日行气管切开，喉部分切除术，双侧颈动脉三角探查。向患者家属交代手术风险。术中有可能大出血，导致出血性休克，气管切开术后有可能出现呛咳，进食困难，或不能进食，需终生带鼻饲管或胃造瘘，拔管困难，终生带管，皮下气肿、气胸、纵隔气肿，颈椎脱位，术后感染(肺内感染、切口感染等)，咽瘘，气管食管瘘，延期愈合，喉部分切除术后有可能出现术后声嘶加重、语言障碍，失语。术后肿瘤有复发、转移可能。术前插鼻饲管及导尿准备。
　　
　　第三次查房
　　
　　主治医师该患今日在全麻下行气管切开，喉部分切除术，左侧颈廓清术。术后病理回报：喉高分化鳞癌。左侧淋巴结未见癌细胞浸润。给予鼻饲饮食。静滴抗生素、补液、化痰及对症治疗，嘱加强护理，正确吸痰，避免剧烈呛咳及活动，以免出血。切口每日换药。适时拔出引流管及拆线。观察患者痰的量及颜色的变化。喉癌是耳鼻咽喉科最常见的恶性肿瘤，手术治疗常规需要行气管切开术，气管切开破坏了正常呼吸道的自然屏障，空气未经鼻腔的过滤和湿润而被直接吸入气管，易于感染；而气管切开后气道局部分泌物增多，细菌容易繁殖；气管套管损伤气管黏膜也易引起细菌的入侵、定植和繁殖。有报道指出，气管切开术后感染部位以下呼吸道感染最多，占其感染率的93.8%。所以，下呼吸道感染是喉癌行气管切开术后的常见并发症，也是影响手术成功与否的重要环节；喉癌患者以老年人居多，且多数有长期吸烟史，发生呼吸道感染的机会相应增多。因此，加强对喉癌患者术后的呼吸道护理，对预防下呼吸道感染有重要作用。加强氧疗、气道湿化、吸痰护理、气管导管护理、口腔护理等方面以达到降低喉癌患者气管及肺部感染的机会，减少并发症的发生，提高患者的治愈率。
　　主任医师根据术后病理诊断，明确了喉癌的诊断。手术先行气管切开是确保该患者病变局限于一侧声带，故我们选择的是喉垂直部分切除术，在完整切除肿物的前提下保留右侧声带，对患者术后发声有一定帮助。保留会厌，避免患者术后进食发声呛咳。患者喉癌术后多有胃酸、反流，与手术刺激和鼻饲饮食有关。患者反应较重时可以应用抑制胃酸，保护胃黏膜药物。术后28～30天开始放疗。