2018吴安庆湿温案释(三)

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　　湿热腐肠
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　　湿温经旬，两耳失聪，神志模糊，大便下紫红如败酱色之溏粪，脉沉细不扬，舌苔垢腻质红。此湿热上蒙下陷，而致肠膜腐败之候。宜逐秽宣窍，清肠化腐法。
　　处方：细川连3g，川柏片3g，白头翁10g，炒车前(包)6g，青蒿尖6g，石菖蒲6g，飞滑石(包)12g，净连翘10g，广郁金5g，晚蚕砂(包)10g，赤茯苓10g，省头草5g。
　　湿温病，或有误以为湿温忌表者，频予甘凉，其人胃肠中之垢浊盛，表又致密，即投以辛淡，不足以化其蕴崇之邪，于是上蒙清阳，堵塞灵巧，而耳聋神糊甚者昏谵；下淫于肠，肠膜炎腐，而粪如败酱，此乃湿温不外溃而内陷之候也。症属危险，故用川连、川柏、连翘、白头翁之苦寒者，苦以坚肠燥湿，寒以泄热防腐；青蒿、郁金、菖蒲、省头草之芳香者，化浊开窍；车前、滑石、赤苓之淡渗者，利小便以浚其支流；蚕砂一味，以攻浊道之浊。若神昏谵语之甚者，紫雪、神犀丹等急当加入。
　　
　　湿垢胶闭肠间
　　
　　病经二候，身热不扬，胸腹闷胀，小便赤浊，大便数日一行，所下者黏垢烂粪，急滞不爽，脉沉郁不扬，舌苔厚腐。此湿浊垢腻，胶闭肠间，因肠气之窒塞，致湿热之无由宣化透泄。拟宽肠化垢法。
　　处方：炒枳壳6g，姜半夏10g，花槟榔5g，制川朴3g，赤茯苓10g，皂荚子3g，生大黄(后下)10g，光杏仁6g，飞滑石(包)10g，晚蚕砂(包)10g。
　　膏粱之体，日事于酒肉、炙焯之物，胃肠中之垢腻素盛，湿热蒸氤，里气遂壅，出现舌苔厚腐，脉郁不扬，大便虽溏，而所下者，尽是胶漆黏垢之物，急滞不爽。此时治法，不得因其身热，而一味透达。盖肠气不宽，则肌肉决难松动，郁伏于湿中之热，何由外泄？与痢疾之兼外感者，外邪不散，肠气不宽，用逆水挽舟法者，适得其反也。
　　是方以枳壳、杏仁开提肺气，肺气得开，肠气自承；姜夏、川朴疏中；槟榔、大黄达下；蚕砂以攻浊；皂荚子以涤垢；二苓、滑石之淡以利小便，肠中之垢腻下泄，则肌肉松而毛孔自疏，邪自外解矣。
　　
　　湿温成疸
　　
　　酒客之湿热本盛，复感湿温，内外交蒸，面色泛黄，口甜，胸闷懊，脉数，苔黄腻。治宜清彻温热，两解表里。
　　处方：淡豆豉10g，生山栀10g，厚川朴3g，西茵陈10g，姜半夏6g，飞滑石(包)10g，海金沙(包)10g，赤茯苓10g，广陈皮5g，枳?子10g。
　　酒客多湿，由里湿而后召外湿，内外合邪，如窨豆造酱，黄色外泛，而疸证成矣！虽然湿温发黄之证，不仅限于酒客，而总以酒客为多，故《金匮》特设酒疸之条也。酒客病此者，口味必甜，湿热遏郁于中，故胸闷懊。栀豉辛苦，用以通降胸中之浊气，以除懊；川朴、姜夏、陈皮开中焦之湿；苓、滑、金沙导湿下行；枳?子解其宿酲；茵陈蒿化其黄液。若热胜色黄如橘子者，宜加大黄；湿胜色呈暗晦如烟熏者，宜加苍术；有积滞者，加山楂、麦芽；有痰浊者，加瓜蒌、枳实。
　　
　　湿热交混于血液之中
　　
　　湿温经月，肌肉大削，皮肤甲错，神昏谵语，溲赤便溏，时下紫黑之浊物，四肢拘挛，引之则狂叫，舌紫罩有黑苔，脉沉细模糊。邪气深入，交混于血液之中，神明为之蒙蔽，经络因而痉强也。宜吴又可三甲散法，搜剔隐伏之邪。
　　处方：穿山甲(土炒)5g，鳖甲(醋炒)15g，地鳖虫(酒浸)3只，净桃仁10g，当归须10g，大黄10g，犀角尖(磨冲)3g，细生地12g，赤芍药6g，炙甘草2g。
　　湿温经久不解，邪气深入血脉之中，致血液之循环发生障碍，既失灌溉之职，又无营养之能，于是肌肉瘦削，皮肤甲错，四肢痉强而引痛。治当化其络中之瘀，务使瘀去新生，络中之血液恢复如故，则神志清，肌肉润也。方予吴又可之三甲散加大黄，合犀角地黄汤减丹皮为治。
　　
　　湿温陷入肾脏
　　
　　湿温二旬不解，腰痛如被杖，不能转侧，女子带下如注，男子精滑自出。此乃肾脏素亏，邪得乘虚陷入，拟补肾托邪法。
　　处方：菟丝子10g，炒杜仲10g，川断肉6g，怀山药10g，甘杞子10g，淡苁蓉10g，炒车前(包)10g，蒸萸肉5g，云茯苓10g，怀牛膝10g，威灵仙10g，晚蚕砂(包)10g，韭菜根3根。
　　邪之所凑，其气必虚，腰痛如被杖，不能转侧者，腰为肾腑，肾虚而邪陷之。
　　肾为藏精之脏，邪入之而精不藏，于是在男子则精滑自出，在女子则带下如注。
　　故治此者，先当补充下焦之精血，稍佐祛湿化浊之品，菟丝、杜仲、川断、山药、苁蓉、杞子、萸肉、牛膝补下焦肾脏之精血；威灵仙能引药入腰际之间，用为向导；蚕砂、韭根化浊；云苓、车前祛湿，将陷入之邪，逐之外出也。
　　
　　湿温误服滋阴致疡毒
　　
　　湿温误服滋阴甘凉剂，致邪无出路，逗留于络隧之间，遍体发疡毒。已溃宜托里排脓，未溃宜消毒软坚。
　　已溃方：生黄芪10g，全当归10g，玉桔梗6g，白术10g，白芍10g，败酱草12g，冬瓜子12，g炙甘草3g，米仁12g。未溃方：全当归12g，桃仁10g，地丁草10g，金银花15g，角针5g，连翘12g，赤芍12g，山甲10g，蒲公英15g，草节3g。
　　用生地、麦冬、沙参、玄参、龟板等大队养阴滋腻之品，以致湿热转遏转陷，逗留于络隧之间，发为脓疡。
　　
　　湿温病肠出血
　　
　　湿温二三候下血，或鲜或紫，舌苔黄腻，舌质鲜红者，白头翁加阿胶甘草汤主之。
　　若下血暗红如高粱色，脉濡细如丝，舌质淡红，四肢清冷，沉迷嗜卧者，桃花汤主之。
　　白头翁加阿胶甘草汤：白头翁12g，细川连3g，北秦皮10g，东阿胶10g，炙甘草3g，川黄柏6g。
　　桃花汤：干姜5g，赤石脂(包煎)12g，粳米(煎汤代水)30g。
　　湿温二三候之间，大便一见败酱之粪，即为肠出血之症。于应用方中，加入清肠防腐、凉血败毒之品，作未雨之计，或可避免大出血；若已出血，辨其证之阴化阳化，投以得当之方，多能化险为夷。事实所告，非臆说也。
　　
　　湿温余邪堵蔽心脑
　　
　　湿温匝月，饮食锐进，二便如常，脉舌平正，惟言语不择，不避亲疏。此乃痰浊蔽于心窍，堵塞神明。拟清心化痰法。
　　处方：天竺黄10g，石菖蒲6g，关西黄(分冲2次)1.5g，京川贝10g，嫩双钩(后下)12g，苏薄荷(后下)2g，竹叶心30根g，净连翘10g，莲子心10g，明玳瑁(先煎)6g。
　　心为君主之官，神明出焉。痰浊蔽于心窍，堵塞其神明，故出现语言不择。药用竺黄、菖蒲、川贝、西黄化痰开窍，钩藤、薄荷、连翘、莲心、玳瑁、竹心清心宁神也。
　　
　　脾阳衰弱之调理法
　　
　　湿温已解，小便清长，舌白润，脉沉细，口淡不欲食，食即胀满，嗜卧。此脾阳不振，火用式微也。拟温理脾阳法。
　　处方：西党参12g，炒冬术6g，云茯苓10g，广陈皮5g，砂仁(后下)1.5g，炮姜炭3g，炙甘草1.5g，黑枣3枚。
　　本案良由湿热交蒸之际，恣进苦寒，或其人脾土素亏，邪热一退，即见虚寒之象。方以四君以补中气，理中以益脾阳，砂仁、陈皮助其消化，务使卑监之土，转为敦阜，火用振而功能自复矣。
　　
　　胃阴伤之调理法
　　
　　湿温已解，舌色光红，脉来细数，溲黄便艰，不饥不食，夜难安眠。此胃阴伤也。拟甘酸化阴法。处方：原金斛10g，原麦冬10g，肥玉竹12g，北沙参10g，细生地10g，生白芍6g，炙甘草2g，乌梅肉2枚。前条伤脾阳，阳衰则无火而不能化，故食即胀满；此条伤胃阴，阴虚则无水而不能运，故不饥不食。前条病人水化，故舌白润；此条病从火化，故舌光红。前条之脉沉，水流下也；此条之脉数，火性急也。溲黄便艰，液枯而余焰未熄也。夜难安睡，津伤而胃气不和也。辛甘具生阳益聋之功，脾阳伤者宜之，前条是也；甘酸有生津化阴之妙，胃阴伤者宜之，此方是也。
　　
　　湿温因气郁不解
　　
　　湿温病，经旬不解，渴不引饮，无汗胸闷，妨于呼吸，懊不宁，辗转难安，脉沉细而涩，此气郁也。当先理气，宜五磨饮法。
　　处方：枳实、乌药、槟榔、沉香、广木香每味水磨1.5g，体实者开水冲服，体虚者别直参10g，煎汤冲服。湿温因气郁而不解者，当先理气，气顺郁开，则湿热蕴伏之邪，从表里分消而愈。凡行气之品，不宜煎，煎则气泄，故须磨冲，以全其性。若其人正气已虚者，加用别直参煎汤冲入，庶郁气行而正不伤也。
　　
　　湿温病后阳虚气陷
　　
　　湿温病后，下午胸腹胀闷，至晚喘逆不能卧，天明则胀喘渐平，呼吸渐顺，脉浮细无力，此阳虚气陷也。宜补中益气法。
　　处方：西党参15g，炙黄芪15g，炒白术6g，云茯苓10g，炙升麻2g，炙柴胡2g，广陈皮5g，炙甘草2g，当归6g，生姜2片，大枣3枚。
　　若湿温病，多服苦寒之剂，病虽退而阳气渐丧，在平旦之后，身中几微之阳气，暂借天时之阳气以为助，故得喘平胀释，苟缓一时。午后天时之阳气渐衰，而人身之阳气亦因之而衰，阳衰则阴乃用事，故腹胀气喘而不能卧也。