20182010年阿司匹林用于心血管病一级预防的新进展

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　　心血管疾病一级预防，是指在疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时即采取预防措施来预防心血管病事件、减少群体发病率。阿司匹林是目前惟一的广泛用于心血管疾病一级预防的抗血小板药物。英国医师研究、美国医师研究、血栓形成预防试验、高血压最佳治疗研究、一级预防研究和妇女健康研究等大规模随机临床试验表明，阿司匹林用于一级预防能显著减少主要心血管病事件，其中男性人群的主要获益是降低心肌梗死危险，女性主要是减少缺血性脑卒中。但是，阿司匹林伴也增高了出血的风险，最常见的是胃肠道出血，其次是鼻衄和碰撞后容易皮下出血，极少数患者甚至发生致死的颅内出血。因此，使用阿司匹林前必须仔细权衡获益(避免心血管病事件)和风险(增加胃肠道出血)的相对大小，只有在获益-风险比合理的情况下才能长期服用阿司匹林。2009年，美国再次发表指南推荐阿司匹林用于心血管病一级预防，但一项荟萃分析却认为阿司匹林缺乏一级预防效益，给临床工作带来了困惑。2010年，两项最新研究结果进一步证实了阿司匹林的一级预防效益，一系列新发表的指南或共识重申阿司匹林可以用于一级预防。
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　　最新临床研究
　　
　　高血压最佳治疗研究(HOT)的肾功能异常亚组分析HOT是一项大规模一级预防临床试验，18 790例50～80岁的高血压患者随机分组，接受阿司匹林(75 mg/日)或安慰剂治疗平均3.8年。最新分析显示，阿司匹林的一级预防效果在肾功能异常[(基线肾小球滤过率＜45 ml/(分?1.73 m2)]的患者亚组中最好，可使主要心血管病事件减少66%，心肌梗死发生率降低69%、总死亡率降低49%，这些疗效均有显著的统计学意义(P＜0.05)。从获益-风险比的角度来看，每1 000例患者接受小剂量阿司匹林治疗3.8年，可预防76次主要心血管病事件，避免54例死亡，代价是增加27次大出血事件。因此，获益明显超过风险。
　　澳大利亚Fremantle糖尿病研究 Fremantle糖尿病研究的对象是澳大利亚的120 097位社区居民，目的是评价阿司匹林长期规则服用对糖尿病患者的一级预防效益。651例没有冠心病、脑血管病或外周动脉疾病病史的2型糖尿病患者纳入研究，每年1次接受详尽的体格检查、病史登记(包括全部使用的药物及其剂量和用法)和生化检验等，平均随访11.6年。规则服用阿司匹林的定义为每天服用1次阿司匹林75 mg或每隔日服用1次阿司匹林300 mg。随访期间160例患者死亡，其中70例死于心血管疾病。结果显示，在校正了混杂参数后，年龄(每增加10岁)、糖尿病病程(每增加5年)和微量蛋白尿与心血管病死亡率的增高呈正相关，而规则服用阿司匹林与心血管病死亡率呈负相关(危险比0.30，P=0.041)；年龄、男性、微量蛋白尿和外周神经病变与总死亡率的增高呈正相关，而规则服用阿司匹林与总死亡率呈负相关(危险比0.53，P=0.044)。因此，规则服用阿司匹林显著降低了心血管病死亡率和总死亡率。亚组分析显示，阿司匹林在65岁人群和男性人群中降低总死亡率最为显著。这些发现提示，长期服用小剂量阿司匹林进行一级预防，能降低2型糖尿病患者的心血管病死亡率和总死亡率，在相对高危的老年和男性人群中获益更好。
　　
　　最新相关指南及共识
　　
　　美国2010脑卒中一级预防新指南 美国心脏学会和美国卒中学会联合发布的2010年脑卒中一级预防新指南推荐以下人群使用阿司匹林：①预期获益超过风险者(10年内发生心血管病事件的危险＞6%)，推荐用阿司匹林进行心血管病一级预防；②预期获益超过风险的妇女，可采用阿司匹林预防首次脑卒中；③颈动脉狭窄患者除考虑颈动脉内膜切除手术外应服用阿司匹林；④低危和部分中危心房颤动患者可用阿司匹林预防血栓栓塞事件(其他中危及高危患者需使用华法林)。
　　美国2010糖尿病治疗新指南 美国糖尿病学会发布的2010年糖尿病标准化治疗新指南提出，阿司匹林一级预防适用于心血管病危险增高的1型和2型糖尿病患者(10年危险＞10%)，阿司匹林的剂量为75～162 mg/日。符合上述心血管病危险增高标准的患者包括大多数>50岁男性或>60岁女性，如果他们伴有至少1项其他主要危险因素(心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)。
　　美国三大学会2010糖尿病患者心血管病一级预防联合声明 2010年，美国糖尿病学会、美国心脏学会和美国心脏学院就糖尿病患者的心血管病一级预防问题发表了联合声明。声明指出，阿司匹林能降低糖尿病患者的冠心病和脑卒中风险，相对危险约降低10%，采用阿司匹林进行一级预防必须考虑获益-风险比。根据现有证据，联合声明提出以下3条建议：①对于心血管病危险增高(10年危险＞10%)而出血风险并不增高的糖尿病患者，采用阿司匹林进行一级预防是合理的。这类患者包括大多数年龄>50岁的男性和>60岁的女性，如果他们伴有至少1项其他主要危险因素(吸烟、高血压、血脂异常、早发心血管病家族史或蛋白尿)。有胃肠道出血或消化性溃疡病史，同时使用非甾体类抗炎药或华法林的患者出血危险增高。②低危糖尿病患者不推荐使用阿司匹林进行心血管病一级预防，这类患者包括没有任何其他主要危险因素的年龄40岁，或>30岁伴有1项其他心血管危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿；b.高血压且血压控制到＜150/90 mm Hg，同时有下列情况之一者，年龄＞50岁、有靶器官损害、或糖尿病；c.未来10年心脑血管事件危险＞10%的患者；d.合并下述≥3项危险因素的患者，血脂异常、吸烟、肥胖、＞50岁、或早发心血管病家族史。③胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂；溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林。
　　
　　专家寄语
　　在2010年中，新的研究结果进一步证实了阿司匹林的一级预防效益。国内外权威组织发表的最新指南、声明和共识，观点相当一致，对是否应该使用和如何使用阿司匹林进行心血管病一级预防的问题，给出了明确的答复，能够澄清医师们的困惑、指导我们的临床工作。简言之，心血管病危险增高的糖尿病患者、高血压患者以及其他人群(预期10年内心血管病事件危险性＞10%者)，应该考虑在注意胃肠保护的情况下长期服用小剂量阿司匹林(75～100 mg/日)。这一做法有合理的获益-风险比，有助于遏制我国心血管疾病的流行趋势。