2018喉癌的治疗进展

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　　喉癌是头颈部肿瘤中的高发病，发病率仅次于鼻咽癌，占全身恶性肿瘤的2.1%。喉鳞状细胞癌占喉恶性肿瘤的96%～98%，其他如腺癌、类癌、未分化癌及恶性淋巴瘤等。尽管现在有先进的治疗手段和新的手术方法，但是早期诊断仍是生存率最好的预测指标。随着研究技术和实验手段及相关学科的发展进步，尤其是近几年医学分子生物学方面的技术发展以及广泛应用，使得喉癌的治疗研究有了进一步的深入。本文综合国内外喉癌治疗研究进展进行综述。
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　　喉癌的手术治疗
　　
　　喉癌的治疗经过近1个世纪的发展，目前，仍以手术为首选。近年来，随着喉癌研究的不断深入，对于不同的喉癌类型其手术方式发生了很大的变化，更多更好地保留或者重建喉的功能，包括发音功能、吞咽功能以及呼吸功能，以提高患者的生存质量。
　　CO2激光手术切除术 CO2激光作为微创手术可以使其操作范围合理缩小，力求更完整地保存患者机体功能。而在20世纪70年代CO2激光就被应用于喉癌的治疗，直至现在研究表明早期声门型喉癌最适合激光切除治疗。但需注意的是要正确选择适应证，如果病变范围已经侵犯至前联合、喉室等处，治疗效果会大大降低。声门上型喉癌早期T1和T2也可以适当地选择激光手术切除，但是由于声门上型喉癌容易发生颈部淋巴结转移，即使在早期其转移率也有32.5%，故目前多采用综合治疗，激光手术结合颈廓清，并且术后辅以放疗，也取得不错的效果。
　　喉部分切除术近年来由于激光手术以及放疗对早期喉癌治疗的良好疗效，其手术适应证发生了很大的变化，而喉部分切除术其自身的发展亦很快，尤其喉术后修复重建已成为现代喉肿瘤外科的新领域。
　　喉裂开术 适用于局限于一侧声带癌，声带运动正常，未侵及前后联合，但因激光手术广泛开展以及其疗效不错，目前逐渐已被激光手术取代。而对于肿瘤范围较广，已接近前联合或肿瘤浸润深，声带活动受限时，不适合行该术式。
　　喉垂直部分切除术 适应证：①声带癌局限于一侧，已侵及大部分声带，或向上侵及喉室，向下侵及声门下区，但未超过声带游离缘10 mm；②声带癌局限于一侧，声带活动有障碍或部分声带固定。需注意的是，如果病变范围已侵及前联合，或已越过前联合侵及对侧声带前部，或病变向下侵犯超过环状软骨上缘以下，手术切除范围要扩大，甚至采取其他术式。
　　声门上水平部分喉切除术 适应证：①会厌癌病变局限于会厌喉面，或侵及至室带上缘，但未侵及室带下缘、声带或喉室；②病变侵及杓会厌襞，但未侵及杓状软骨，声带未固定。但病变累及至声带或舌根、咽侧壁等时，不可行此术式。
　　声门上次全喉切除术 亦称水平垂直次全喉切除术，临床上常称为喉3/4部分切除术，由于其是近几年开展的一种术式，故切除范围尚无统一标准，一般是切除声门上及一侧声带组织，甚至双侧声带均可切除，但至少保留一侧披裂。适应证：①声门上型喉癌，肿瘤已向下侵及一侧声门区，或另一侧室带上缘；②早期梨状窝癌，肿瘤原发灶位于梨状窝内侧壁，侵及同侧杓会厌襞及会厌。但病变已侵及双侧披裂或甲状软骨，甚至侵出喉外者，需行全喉切除术。
　　
　　核心提示
　　喉部分切除术后，我们需要根据情况行新喉的修复和重建手术。由于喉部分切除范围不同，并无固定的修复模式，我们可以根据术中喉部的缺损情况以及可以利用的剩余组织来确定，因此需要我们善于变通术式，视缺损范围不同，可灵活选用多种方法联合修复。目前，常用的喉修复重建技术包括会厌下移、舌骨瓣、颈前肌皮瓣、肌筋膜瓣（颈阔肌筋膜瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣）、带状肌瓣，还可以利用残留的咽或喉黏膜、甲状软骨的外膜等制成相应的修复瓣。注意修复重建的要点就是重建一个上口较小、披裂较高、梨状窝较深的新喉，这样就可以减少术后进食呛咳，从而获得良好的喉功能，有利于提高患者术后的生存质量。
　　
　　全喉切除术 适应证：①声门型喉癌声带固定，累及会厌、前联合或室带；②声门下型喉癌；③喉癌侵及甲状软骨，并累及至喉外；④喉癌放疗后或喉部分切除后复发。
　　
　　喉癌的放射治疗
　　
　　一般认为喉癌的放疗适用于病变>1 cm、表浅、无转移的声门上型喉癌，且全身情况差，不宜手术者。病变范围较广，波及喉咽的肿瘤，可行术前放疗。Vermund总结指出对声门上型喉癌放疗的治愈率为T1 65%、T2 61%、T3 36%、T4 14%。英国放疗科专家Simpson等对419例T1和T2病变行放疗后，5年生存率为87%，而69例喉部分切除术，5年生存率为77%，并且观察两种治疗后颈部复发率，放疗后9%，单纯手术后25%，其中声门上型较多。这和我国专家意见一致。因此，我们可以看出声门上型喉癌的病变范围广并且颈部淋巴结转移的患者单纯放疗效果差。Ogura等临床观察已出现净淋巴结转移的声门上型喉癌术前放疗后，其术后复发率下降。但喉癌以手术为主的患者，应是术前放疗、还是术后放疗，目前尚有争议。放疗科医生主张术前放疗，因为术前放疗肿瘤中没有乏氧细胞，可以不受手术并发症的影响。而耳鼻喉科医生则多愿手术后放疗，因为术前放疗增加了术后切口不易愈合、形成咽瘘等术后并发症。声门型喉癌还应以手术切除为主，如果手术切除彻底，可以不用再行术后放疗，但部分患者不愿行手术治疗，为保留喉功能，声带癌Tis、T1a、T1b病变，声带运动正常者，可以考虑行放疗。
　　
　　喉癌的化疗
　　
　　喉癌的化疗意义目前尚不明确，而近几十年临床研究证实单纯化疗对于实体肿瘤无根治疗效。从20世纪80年代后，对头颈肿瘤化疗方案多采用诱导化疗后加放疗，或是同步放化疗，如果治疗失败后再用手术切除，这样可试验性保存患者的喉功能。化疗常用的药物为顺铂、氟尿嘧啶、博来霉素等联合应用。Wolf收集总结数据指出，应用化疗加放疗，喉癌患者的生存率没有变化。并且放、化疗费用贵、不良反应明显，也有化疗后因不良反应致死的报道。因此，目前喉癌的化疗开展不多，仅仅对于喉癌晚期不能手术及放疗的患者可行姑息性化疗。
　　
　　喉癌的生物学治疗
　　
　　近年来，随着对喉癌生物学特性研究的不断深入，喉癌的生物学治疗得到了迅速进步，其中基因治疗已在肿瘤治疗中体现出不可估量的作用。目前，在基因治疗中，常采取的方法主要有以下6类，即基因置换、基因补偿、基因失活、免疫基因治疗、活化前体药物治疗、耐药基因治疗。而抑癌基因中P53基因的研究已成为近年基因研究领域的热门话题，并且已进入临床试验阶段。
　　目前，喉癌的治疗不仅仅采用单一方法，综合治疗的概念已经得到了临床医生的广泛认可。激光手术在早期喉癌的治疗方面将会有更大的发展空间，而手术加术后放疗已经普遍应用于临床。