2018逃离尴尬 二级医院寻找最佳转型路径

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　　“小病在社区，大病进医院，康复回社区”。随着国家政策的引导和医疗卫生领域投入的加大，新医改提出的这一看病模式已逐渐得到人们的认可和接受。三级医院综合实力强，让患者趋之若鹜自是不在话下，“零差率”、“双向转诊”、“专家进社区”等一系列优惠政策更是吸引了一些居民成为社区卫生服务机构的忠实“粉丝”。
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　　北京市卫生局副局长郭积勇表示，这“一大一小”的医疗服务格局出发点是为了缓解大医院就诊压力，但这种就诊格局使得原有二级医院呈现孤立状态。实际上，二级医院有着相对于社区卫生服务机构较为细致的分科，又有着相对于三级医院可及性强的便捷，在二者之间起到承接作用。这也与国家“构建新型医疗卫生服务体系”的思路不谋而合。
　　早在2006年，卫生部就提出了城市医疗卫生改革总体思路――建立两级双向卫生服务体系，社区卫生服务机构与大中医疗保健机构分工合作”，至此二级医院转型便开始启程。近年来，随着大医院医疗服务“高精尖”凸显，及社区卫生服务中心的发展，处在夹缝中的二级医院何去何从更成为人们密切关注的话题。在这种情况下，适应新形势发展，二级医院向专科医院、区域医疗中心、康复院和社区护理院、社区卫生服务中心等医疗机构转型成为必然。
　　
　　为何转型
　　
　　大小医院的桥头堡
　　近年来，随着三级医疗机构的不断扩张，其科室分化也越来越细。但社区卫生服务机构并没有科室划分，大都归为全科医学科或者内科、外科，这便造成社区卫生服务机构与三级医疗机构患者转诊不对称。例如，一名高血糖合并心脏病的患者，社区医生便不知道应该将这名患者转到三级医疗机构的心内科还是内分泌科。
　　北京市东城区海运仓社区卫生服务站站长马佳认为，这恰恰是二级医院的机会所在。一方面，二级医院与三级医院相比分科并没有那么细；另一方面，与社区卫生服务机构相比科室配备度较高。因此二级医院可以较好地帮助社区卫生服务机构转诊，在连接三级医疗机构和社区卫生服务机构间可以起到关键性作用。
　　
　　境地尴尬迫切转型
　　然而现实情况却并没有这么“天衣无缝”，二级医院的作用并没有全然发挥出来，部分二级医院甚至处于夹缝中生存的尴尬境地。据香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强教授介绍，其一，当前我国医疗服务市场逐渐走向市场化的状态，三级医院因其技术、设备较为先进，所以竞争力较强；其二，以社区卫生服务中心为主的一级医院得到了国家在政策上、经济上的高度支持，如收支两条线、药品零差率等，使医疗机构的运营及医务人员的工作生活都得到了较好的保障。处于中间状态的二级医院的职能仿佛被架空了。
　　而卫生部应急办主任、医改办常务副主任梁万年也曾坦言：“今后，政府财政投入重点会放在社区和农村，投向大医院和二级医院的概率几乎是不可能的。”二级医院面临财政“断奶”似乎已是趋势。
　　
　　如何转型
　　
　　二级医院转型 北京先行一步
　　2005年开始酝酿转型
　　正是基于这样的背景，北京市在探索二级医院的转型方面已先行一步。今年年初，北京市副市长丁向阳向媒体透露，将对北京市的医疗资源进行重新整合，对医院实行分级分类管理。今后北京市的医院将分为医疗医院、康复医院和社区护理医院。已有的部分二级医院面临着向专科医院、区域医疗中心和社区卫生服务中心等的转型。
　　其实，北京市卫生局于2005年底出台的《关于加快发展社区卫生服务的意见》就曾明确，构建新型医疗卫生服务体系，这一体系由社区卫生服务机构、区域医疗中心和预防保健机构组成。其中区域医疗中心指城市地区的大型医院、专科医院和农村地区的区县级医院，预防保健机构指市和区县疾病预防控制、妇幼保健、精神卫生机构等。现有二级医院要按照区域卫生规划逐步向社区卫生服务中心、特色专科医院等转型，部分综合能力强的医院可发展为区域医疗中心。
　　据此，北京不少二级医院纷纷试点转型，如二龙路医院转型为肛肠专科医院，德外医院大胆转型为社区卫生服务中心等，不仅适应了自身发展需要，也获得了居民的认可。不过，仍有一些二级医院在转型征途中踟蹰不前。
　　对此，中国医院协会副秘书长王吉善表示，北京具有从三级医疗网络转为新型医疗卫生服务体系的特殊环境，且条件已经具备。首先，北京医疗资源充足，医疗机构数量多；其次，大医院布局密集。如北大人民医院向南1 km是阜外医院，向东2 km有北大医院；再次，医保费用较为充足。三级医院虽然收费高，但北京经济发展快，医保缴费情况好，医疗保障水平高；此外，北京交通便利，去各大医院都十分方便。如果求方便就去社区卫生服务机构，二级医院夹在其中，专科特色明显的生存尚不足惧，专科特色不明显的可以依托于三级医疗机构发展为区域医疗中心，或转为康复院护理院及社区卫生服务机构。
　　结合区域规划转型
　　不论出路如何，北京122家二级医院都面临着转型，而从目前来看，转型的主要方向为康复院护理院、区域医疗中心、社区卫生服务中心等形式。尽管还没有详尽的政府规划指出转型为各医疗机构的比例是多少，但我们可以从采访中各专家给出的数字略窥一二。“北京10个远郊区县都将有至少1家二级医院转型为区域医疗中心。”郭积勇说。
　　北京市卫生局副局长毛羽则进一步指出，区域医疗中心与行政区划并不完全划等号，一般每30万~50万人的区域都应该有1所区域医疗中心解决急诊重症和住院问题。北京市怀柔、门头沟区只需要建一个区域医疗中心，而通州区有100多万人口就要建多个中心，以区域医疗中心为龙头覆盖周边社区。
　　“今年，北京城八区将各有1家医院转型为康复院护理院，其中包括部分二级医院。”北京市卫生局康复院护理院试点项目组负责人、北京大学医学院护理学院副院长尚少梅教授告诉记者。
　　郭积勇也表示，具体的转型比例将根据北京区域卫生规划和医疗机构设置规划来确定，进行资源的重新布局。这一规划将于今年年底左右完成。
　　结合医院实际转型
　　医院转型毕竟不是一件一蹴而就的事，不能说转就转，还需根据医院自身情况出发。
　　近些年，不乏一些二级医院在转型上跃跃欲试，试图将二级医院打造成三级医疗机构的科室布局，以谋求发展。“说实话，中国并不缺三级医院，缺少的恰恰是基层医院与三级医疗机构连接的纽带。二级医院转为康复院、护理院后，可以成为连接三级医疗机构和社区卫生服务机构的桥头堡，真正实现阶梯式就医格局。”马佳说。
　　郭积勇表示，建立康复院护理院主要是为了更合理地利用医疗资源，现在三级医院患者过了急性期或重症期治疗后，应该去康复院护理院接受治疗，但目前还没有这个“出口”，占用了大医院的资源，使其没能发挥更好的作用。出于这样的考虑，北京市需要建立不同层级、不同功能的医疗机构。
　　尚少梅教授介绍到，康复院和护理院都是定位在医疗机构中，以医疗为主体，因此和养老院有所区别。有康复价值的患者由大医院转入康复院，使其各项逐渐得到恢复；不能完全恢复，又需要长期维持的患者，在家里无法提供服务的前提下，可进入护理院。
　　不过，这样的模式并非所有二级医院都可以套用。医院管理专家张中南表示，如果是经营不善、亏损的二级医院，可以在政府财政的支持下，实现向社区卫生服务机构、康复院护理院方向转型。而经营良好的二级医院则可以向大医院、专科医院转型，这样才有动力。
　　
　　延伸
　　
　　转型需多方助力
　　目前，北京不少二级医院已成功转型为社区卫生服务中心，深受百姓欢迎。康复院、护理院试点工作已经结束，正在筹划8家医疗机构转型为康复院护理院。尝试往三级医院、专科医院转型的二级医院也不在少数。尽管如此，二级医院转型仍需要多方面支持。
　　王吉善指出，一是二级医院管理者需对转型有思路、有办法，能够寻求到资金、技术上的支持，或大医院的托管，找到社会发展的市场，这样医院才能转得快，如果二级医院管理者思想上不能适应社会的发展，可能转的慢；二是需要大医院的扶持，新医改提出公立医院需要体现公益性，而大医院要体现公益性需对辖区内二级医院和基层医院进行扶持，虽然有政策，但还需配套文件，仅靠大医院自觉是不够的，动力还不足；三是地方政府需要发挥作用，提供帮助。二级医院转型后若定位为公益性医院，政府应该提供帮助。如转为康复院，政府需要提供资金支持购买设施。
　　此外，政府对二级医疗机构转型进行统一配套规划也是必不可少的，二级医院的转型必须与现有三级医院、社区卫生服务机构错位竞争，只有各级医院各司其职，才能良性发展。“目前在市场经济下，这个体系还没完全理顺，导致患者自由度大，看病扎堆。如果布局合理，就能分流患者，实现‘计划’看病。”王吉善说。
　　（二级医院将面临怎样的选择与改革，出路如何？本刊将从二级医院分别向康复院护理院、大型综合医院、专科医院等方向转型的角度，以系列报道形式为您一一揭晓。）