2018心血管危险因素综合控制的理论和实践

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　　近20年来，针对心血管疾病及其危险因素的治疗手段在不断发展。他汀类药物在降低LDL-C的同时，也显著改善了患者的心血管预后。随着对高血压发病机制了解的深入而开展的大规模降压临床试验不断提供了有价值的信息和治疗理念，我们可以看到，临床试验中血压的达标率可达70%。然而，对调脂和降压临床试验的荟萃分析显示，这些有效的治疗手段仅能使患者发生心血管事件的危险性降低30%左右；另一方面，流行病研究的结果显示，人群心血管事件的发生率在很多国家尤其是发展中国家均呈逐年上升的趋势。那么应该如何理解这些治疗手段的有效性？我们对心血管疾病的防治还存在哪些问题？哪些因素构成了残余心血管危险？如何才能更大幅度地降低患者心血管事件的危险性？这些问题是多年来人们一直思考和讨论的焦点。
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　　危险因素与心血管事件链
　　
　　1991年Dzau和Braunwald率先提出了心血管疾病的发展过程是从各种心血管危险因素到终末期心血管事件和死亡的心血管事件链，揭示了动脉粥样硬化性心血管疾病发生、发展的本质。心血管疾病起源于心血管危险因素，随着危险因素数量的增加、靶器官损害的出现、以及心血管合并症的发生，患者总体心血管危险性也在逐步增高，未来10年内发生心血管事件的危险性可＞20%。INTERHEART研究揭示了各种心血管危险因素与心脏事件的关系。该研究显示，吸烟、脂质代谢异常、高血压和糖尿病决定了患者发生急性心肌梗死的危险性是90%。
　　随着心血管领域循证医学的发展，针对各种心血管危险因素的治疗指南不断更新，新药不断应用于临床，临床医生对各种危险因素的病理生理特征和危害性的认识也逐步加深。然而，作为心血管危险因素的高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖的罹患率仍然在不断升高，人群的吸烟率在包括我国在内的大多数国家中居高不下。因此，多年来对心血管疾病防治的巨大花费所换来的回报非常有限。
　　
　　心血管危险因素防治中的问题与思考
　　
　　近年来，更新的高血压和脂质代谢异常的治疗指南强调应根据患者的血压、胆固醇水平，并结合其他心血管危险因素、靶器官损害或心脑肾合并症，对患者的心血管总体危险性进行评估，以此作为对患者进行心血管危险分层的主要依据，从而决定降压和调脂的策略、治疗目标等。
　　迄今为止，虽然心血管循证医学的发展为规范心血管疾病及其危险因素的诊治，已经做出了其他医学领域所无法比拟的巨大贡献。然而几乎所有的临床试验仅仅针对单个(极少数试验针对多个)危险因素(或靶器官损害)进行干预，试验过程中对其他的心血管危险因素、已经存在的靶器官损害或心血管合并症只维持常规治疗，这些临床研究虽然可以有效控制某个危险因素，如血压或胆固醇，但是对患者总体心血管危险性的影响非常有限。
　　因此，在目前的治疗理念和治疗模式下，针对单个心血管危险因素的干预，不可能全面降低患者的总体心血管危险性，也就不可能真正有效地降低患者总体心血管危险。
　　与此相似的是，很多临床医生在处理患者时，依然习惯头痛医头、脚痛医脚，人为地将各个危险因素与患者的总体心血管危险割裂开来，而且过分依赖药物对危险因素的控制。在一些大的医疗中心，分科越来越细，高血压、糖尿病、脂质代谢异常分属不同的专科，这种“属地管理”的模式显然不利于对患者总体危险性的控制。患者常常要分别就诊来处理各个心血管危险因素，医生通常仅仅针对某个或某几个危险因素进行干预，而对存在的其他危险因素或靶器官受损视而不见或治疗不到位。同样，针对各种危险因素的治疗指南也由不同领域的专家分别制定，而且相互之间也没有密切沟通。虽然各种指南均强调对患者总体危险性的评估，但对同一患者，不同指南的危险分层可能得出不同的结果，让基层医生和广大患者莫衷一是。
　　
　　心血管危险因素综合控制的落实与实践
　　
　　 对心血管危险因素的综合控制，需要对目前心血管疾病预防理念和治疗模式的变革。需要将降低患者总体心血管危险性作为治疗目标进行综合干预。卫生管理部门应组织心血管科、糖尿病、肾内科、神经科等学科的专家共同制订出针对各种心血管危险因素的综合指南；临床医生需要在综合性诊治指南的指导下，掌握心血管总体危险性的评估方法，以及更广泛的心血管病防控知识，打破亚专科的界限，除了对患者的血压、血脂、血糖指标进行评估和治疗以外，还应让患者得到包括合理饮食、戒烟、控制体重、规律运动、情绪放松等在内的全面的健康指导。
　　 制定防控指南 国内外心血管界已经认识到目前心血管疾病防控模式存在的缺陷，欧洲心脏学会在2003年已经制定旨在针对多种心血管危险因素的综合指南；国内由胡大一教授组织和发起、多学科专家共同合作发表的《心血管疾病一级预防中国专家共识》，阐述了从患者的十年心血管事件风险的预测，到血压、血糖、血脂、吸烟、肥胖等心血管危险因素的全面管理，为心血管危险因素的综合控制和心血管疾病的预防提出了适合于国人的综合防治策略；美国心脏学会(AHA)战略规划工作委员会发布了《定义并制定促进心血管健康和减少疾病的国家目标》，提出至2020年，使全美心血管健康改善率达20%，同时使心血管疾病和卒中引起的病死率降低20%。该文对心血管健康进行了明确定义，并详细阐述了实现目标的步骤和建议：普及理想的健康行为(不吸烟、体重指数＜25 kg/m2、适当的体力活动、合理的饮食结构)，并且达到理想的健康状态(在未接受医疗干预的情况下，总胆固醇水平＜200 mg/dl，血压＜120/80 mm Hg，空腹血糖＜100 mg/dl)。这些战略目标的实现，在降低国民的总体心血管危险性中所起的作用是不言而喻的。即将发表的《美国心血管多重危险因素综合防治指南》将整合对血压、血脂、血糖的控制以及治疗性的生活方式改善等诸方面的内容，成为心血管危险因素综合控制和心血管疾病防控的纲领性文件。
　　 政策支持 更重要的是，国家的决策层面以及卫生管理部门要真正、充分认识到心血管危险因素的综合防控在提高人民健康水平、降低心血管疾病患病率和死亡率方面的意义，不仅组织专家制定相关指南，还要监督各级媒体发挥正确的导向作用、增加防控资金投入并扩大基本医疗保险的覆盖面(尤其对于贫困地区)、提高烟草税收、颁布控烟法规、切实提高基层医疗单位的防治水平，这些举措是保证我国心血管危险因素综合防控得以全面落实、心血管疾病患病率和死亡率出现转折点的最重要环节。
　　 总之，为了心血管危险因素的综合控制，不仅需要改变现有的治疗模式，制定旨在降低总体心血管危险性的综合防治指南，以十年心血管事件危险性降低的幅度作为终极的治疗目标，对患者进行从生活方式改善到危险因素控制、靶器官保护、合并症防治等全方位的综合性干预，还需要国家决策层和卫生管理部门的正确领导和大力支持。只有通过长期不懈的共同努力，才能切实提高对心血管危险因素的综合控制效果，提高整个社会的心血管健康水平。