2018李聪甫湿温治验

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　　湿温病必须运用在“六经辨证”基础上发展而成的“卫气营血辨证”进行证治辨析。由于湿温病之“证”有卫、气、营、血的浅深传变之异，所以湿温病之“治”，则有达卫、转气、利枢、清营、凉血、散血、增液、培气之别。临证中，必须正确地掌握辨证论治的规律，准确地把握湿温病证治的主次与特点。
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　　湿阻卫分 邪先传肺
　　
　　湿阻肌表，卫阳被遏 湿温初起，即有恶寒发热、无汗、头痛身艰，颇似伤寒。但微恶寒后，继之发热汗出，口干渴不欲饮，胸中痞满，泛恶，小便黄，脉濡缓，舌苔白，身热日夜不清，午后热增。因为卫气既与太阳经主表不可分割，又与手太阴经“肺合皮毛”密切相关，所以卫分之病，极似伤寒太阳经表证。但是湿温病的热象源于湿邪，湿邪化热所成的温病，必具发热、口渴、不恶寒的特征。并且，应当指出，午后身热增高，微感恶寒，随即发热而渴，皆突出表现了湿遏热伏的征兆，因此，身虽发热，脉却濡缓。据上述脉证分析，是属湿郁热遏于卫分之证，当以治湿为本，湿除则热孤。如何驱湿？叶氏认为，“在卫汗之可也”，用辛凉轻剂加芦根、薄荷、牛蒡子等味以治“湿遏卫阳之表”，薛氏则用羌活、苍术皮之辛燥制湿，并有取汗之意。吴氏则认为湿温初起的“非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退”，若辨证不清，“汗之则神昏耳聋，下之则洞泄，润之则病深不解”，遂制三仁汤(杏仁、苡仁、蔻仁、滑石、通草、厚朴、半夏、竹叶)开肺化湿。综观三家之论，究以谁说为是？
　　权衡诸法，叶主辛凉取汗，但惜其轻，恐难胜湿；薛主羌苍取汗，更嫌其燥，恐蒙上窍；吴主宣化湿热，不取汗法，以三仁汤为治湿的主要方剂，唯其开散之力稍弱。为了开散卫分阳气而达表，使湿从汗化，热随温清，遂在长期临床实践中，合三家之论，定宣湿透表汤。
　　药用香青蒿、淡黄芩、鲜竹茹、赤茯苓、姜半夏、生苡仁、西枳壳、藿香梗、炒六曲、广橘红、制厚朴、白蔻仁。
　　湿邪在表不能发汗，发汗则湿从热化甚速。湿热熏蒸，必致神昏耳聋。然而，湿阻卫阳，不出汗又不足以解其困。方中青蒿、橘红透表宣湿以助汗，六曲、赤苓运脾渗湿，半夏、苡仁肃肺利湿，藿香、白蔻仁化浊祛湿，总以治湿为主。透表而不过汗，去湿而不伤津。
　　湿遏热郁，邪恋肺胃 “肺主卫”，湿阻卫分，首先犯肺。湿邪内迫于肺胃，郁而化热，致使肺失清肃，胃气上逆。症见舌苔灰白而腻，脉象弦滑，胸膈痞闷，咳嗽胸痛，痰黏气促，口苦泛恶，身热不退，小溲短赤。由于湿浊恋肺，郁蒸化热，热得湿则热愈张，湿得热则湿愈蔽。用自拟宣湿化热汤。
　　药用香青蒿、淡黄芩、南杏仁、大豆卷、鲜竹茹、瓜蒌仁、赤茯苓、广郁金、佩兰梗、炒山栀、炒六曲、鲜芦根、益元散(鲜荷叶包、刺孔)。
　　此治湿热蕴结肺胃，邪壅难以宣泄者，因而，既主以青蒿、益元散宣湿化热，又辅以杏仁、瓜蒌、郁金、炒栀、黄芩降热之壅盛，再佐以豆卷、六曲、佩兰、竹茹、芦根、赤苓清胃降逆。肺主太阴之气，胃为阳明之腑，证兼表里。肺清胃降，则邪从卫分而解，不致化热入气，滋蔓难图。
　　
　　湿热在胃流连气分
　　
　　湿与温合，浊邪害清 湿邪从肺入胃，胃为阳明燥土，湿与温合，最易化热。邪恋气分，肺胃俱病。阳明气旺于“申”，故日晡则热增。湿与热蒸，蒙蔽“清明之腑”，因而头重耳聋，视昏目眩，口中发甜，咳嗽气促，呕恶烦闷。当壮热喘促之际，甚至鼻煽胸高，苔黄芒刺。此刻，病气鸱张，易犯营血。对此，务使病邪羁留气分，堵住入营之路，由气转卫，这是控制温病发展的关键。邪在气分有两条出路可以转化：一是开泄肺气，促使“白出现(白为胸腹部位皮肤出现的水晶状白疹，白出现于发病第1周前后，示肺气开始挣脱湿热困扰的境地)；二是扭转枢机，促发“战汗”。
　　胸腹部出现白(也可能同时发生战汗)，渴减喘平，热降神清，大便溏秽如酱色，小溲浑浊如滑石粉，知为病机转化，肺气解利，有助于肺胃正气的舒展。湿热清化，法当因势利导，自拟化清肺汤。
　　药用 香青蒿、淡黄芩、鲜石斛、鲜芦根、大豆卷、瓜蒌仁、鲜竹茹、生苡仁、北沙参、麦门冬、广郁金、牛蒡子、益元散(鲜荷叶包，刺孔)。
　　本方以助肺利湿，清热化痦为主。青蒿、黄芩为转枢退热的主药；苡仁、豆卷甘淡渗湿；石斛、麦冬甘寒生津；瓜蒌、豆卷、沙参清肺利气；芦根、滑石通阳降浊；郁金、牛蒡弃肺郁以化；竹茹、甘草养胃气以培元，促使疹外透，肺胃清利。
　　如因热势极盛，烦躁不安，谵语口渴，胸中郁闷，陡然发生战汗，继之热增汗泄，肤冷沉睡，此必热耗津伤，胃气空虚，正邪相搏，邪从枢解的征兆，显示病机向愈转化。经治多数湿温病例，湿尽化热，气阴两伤，而用养肺气济胃阴法：西洋参、生粳米2味煎汁，开齿灌服，每获汗止肤温，神清体和的效果。
　　邪热入营，转热透气 如上所述，白或战汗可以转热透气，邪出卫分而病退；但亦可以因热势充斥，转入营分而病进，乃出现谵语或晕厥等逆传心包的症状。临证中，若发现邪热留恋气分，热未伤津，即使苔黄或浊，或现灰黑，舌质干绛，脉呈弦数，耳聋头重，胸满息粗，小便失禁，大便秘结，固有入营之势，尚可清气护营，用增液存阴汤。
　　药用鲜地黄、鲜石斛、麦门冬、润玄参、天花粉、绵纹大黄、玄明粉、生石膏、益元散(鲜荷叶包，刺孔)。
　　病在气分，如伤寒热甚之白虎汤证。而湿温之邪留滞气分，不但胃津被劫，而且由于热邪燔灼，肾液亦伤。对此，不仅重用石膏辛寒直流气分之热；硝黄导热于大肠；益元散热于膀胱；石斛、麦冬、花粉救胃之津，而且要重用鲜生地、润玄参滋肾之液。叶氏指出，“救阴不在血，而在津与汗”，故应既开生津之源，又节耗津之流。此时，湿尽热灼而燥生，不必存在润药滋湿以致“润之则病深不解”的顾虑。
　　倘若身热不清已10余天，伤津太甚，口渴苔黑，小便短赤，舌质光绛，脉呈细数，语言不清，肌肤出现斑疹，虽有热入营血的懊、抽搐现象，知其余邪尚留气分，“犹可透热转气”，自拟转枢透热汤。
　　药用香青蒿、淡黄芩、生知母、生石膏、鲜芦根、瓜蒌仁、连翘心、大豆卷、广郁金、益元散(鲜荷叶包，刺孔)。
　　所谓“转枢”退热，在伤寒则以柴胡、黄芩为主药，在温病则以青蒿、黄芩为主药。青蒿清香，利枢透表而不载浊上升，柴胡相反，服之必致耳聋。石膏、知母直清气分之热，助青蒿、黄芩以利枢机；瓜蒌、郁金开肺经痰郁之热；连翘心清包络逆转之热；芦根、益元散荡涤三焦余热而益元气；大豆黄卷滋养胃液。当此湿热互为转化之时，既不宜过用寒凉滋腻遏其邪而内逼营血，更不宜误投辛温燥烈助其热而灼营血。只有利其枢机，方获转危为安之效。
　　
　　热入营血邪传心包
　　
　　湿温病邪入营，逆传心包，常因正虚邪陷所致。“心主营”，“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。因此，热邪犯营，多为包络受邪。温邪挟包络自身之相火，上乱精明之府，易发生痉厥，神识昏迷，手足抽搐，瘛?谵妄，壮热不清，口噤不语，面赤唇焦，不知饥渴，小溲短涩，舌绛焦卷，甚至舌上白点满布如珍珠状。《疫证条辨》谓“较之紫赤黄黑芒刺者更重”，断为热闭气营，内逼心包，热陷于阴，津液燥涸。法当清营救阴，自拟清温解营汤。
　　药用生石膏、生知母、鲜竹茹、瓜蒌仁根、连翘心、润玄参、鲜芦根、鲜地黄、香青蒿、淡黄芩、广郁金、炒山栀、益元散(鲜荷叶包，刺孔)。
　　如察舌黑如煤，齿燥面垢，喘促痰鸣，痉挛肢厥，寻衣撮空，二便不和，脉来洪数。此属气阴两夺，津液欲竭之象，用清温滋液汤。
　　药用鲜地黄、润玄参、麦门冬、生石膏、生知母、连翘心、鲜竹茹、鲜芦根、鲜石斛、川贝母、紫雪丹、瓜蒌仁根。
　　前方旨在“透热转气”，后方旨在“清宫救液”。故均在石膏、知母、鲜地、鲜芦根、鲜竹茹、玄参、连翘心、瓜蒌仁根等清热生津的基础上，前方配入青蒿、黄芩、炒栀、郁金、益元散以泄热运枢，后方配入石斛、麦冬、玄参增液之力，再佐以贝母助清痰之功，紫雪丹清营安宫，使“秽为芳变”而浊化神清。
　　
　　热入血分耗血动血
　　
　　若热入血分，每迫血妄动。“阳络伤则血上溢”，多见衄血。如身热增高，鼻衄不止，名曰“动经血”。说明不是络伤出血而是经伤出血。“阴络伤则血内溢”，内溢之血在湿温病中亦多见，一见于斑疹，二见于大便下血。当此之时，何以为治？叶氏认为：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”薛氏则谓：“热证上下失血，或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄，宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、紫草、连翘、茜根、银花等味。”二说相同，而薛氏较为全面。分析血分“动血”之证，虽属热入阴分，而其主要伤害在少阴和厥阴。因手厥阴包络为心主之宫城，少阴心为主血之脏，二者为热所激，往往导致动血，溢于经络之外。
　　在诊治过程中，须注意出血部位。特别是湿温病后期营血亏损，经脉失荣，更须注意其大便下血，或如咖啡色，或如赤豆汁，兼见躁乱不安，体温下降，脉来细数。当暴下血时，汗出肢冷，形似胃气空虚、转枢战汗之时，但较其严重，亦当培元救阴。可见，热入血分之证，亦能因阴血增变而卫阳得振。顺逆关头，不容忽视。
　　若血分受病且历时甚长，则因长期发热出汗，往往兼见食纳减退，此不仅胃阴受损，而且全身功能亦因津液耗伤而衰退，抗御功能减弱，故必须注意体内津液精血的恢复和增长，定滋液养胃汤。
　　药用西洋参、鲜石斛、麦门冬、杭白芍、当归身、生谷芽、川贝母、广陈皮、枇杷叶、粉甘草。
　　此方滋养肺胃。血止之后，除用甘味滋养胃阴外，饮食亦以清淡调理为宜。食欲初旺时，仍须注意节制饮食，使胃气渐复。