[摘要] 目的 应用Meta分析评价超声检查骶髂关节对强直性脊柱炎的诊断价值，为临床诊断提供依据。 方法 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方、维普数据库，查找超声检查骶髂关节诊断强直性脊柱炎的诊断性试验，检索时限均为建库至2017年8月1日。由2名研究员按照纳入与排除标准筛选文献、提取数据并采用Revman 5.3工具评价纳入研究的偏倚风险，然后采用Meta-Disc 1.4软件进行Meta分析。 结果 共纳入5篇文献，包括350例受试者。异质性检验结果提示纳入研究之间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：超声检查骶髂关节诊断强直性脊柱炎的敏感度，特异度，阳性似然比，阴性似然比，诊断比值比分别为0.78（95%CI：0.74～0.82）、0.87（95%CI：0.82～0.91）、5.71（95%CI：3.99～8.15）、0.25（95%CI：0.16～0.39）和27.79（95%CI：11.18～69.06）。SROC曲线下面积为0.9298。 结论 超声检查骶髂关节是一种较好的诊断强直性脊柱炎的无创检查方法。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚需要更多研究予以验证。
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[关键词] 超声；强直性脊柱炎；骶髂关节；Meta分析；诊断性试验
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0064-06
[Abstract] Objetive To evaluate the diagnostic value of sacroiliac joint ultrasound examination in ankylosing spondylitis （AS） and provide evidence for clinical diagnosis. Methods The databases of PubMed， EMbase， Cochrane Library， CNKI， China biology medicine disc， wangfang and VIP were retrieved about ultrasound diagnosis test of ultrasonographic examination for AS in sacroiliac joint. The retrieval time from database built to August 1th， 2017. Two reviewers independently screened and extracted literatures according to inclusion and exclusion criteria. The Revman 5.3 software was applied to assess the risk bias and then Meta-analysis was performed by using Meta-Disc 1.4 software. Results A total of 5 articles involving 350 patients were included. The results of heterogeneity test revealed that there was statistical heterogeneity among the results of the studies， random effects model was adopted for Meta-analysis. The results of Meta-analysis showed that the pooled sensitivity， specificity， positive likelihood ratio， negative likelihood ratio， diagnosis odds ratio for ultrasound checking in sacroiliac joints diagnosis were 0.78 （95%CI： 0.74-0.82）， 0.87 （95%CI：0.82-0.91）， 5.71 （95%CI： 3.99-8.15）， 0.25 （95%CI： 0.16-0.39）， 27.79 （95%CI：11.18-69.06） respectively. The area under the SROC curve was 0.9298. Conclusion Ultrasound in diagnosis of sacroiliac joint in patients with AS is a good non-invasive method as a routine examination. Due to the limited quality and quantity of included samples， the above conclusion is needed to be validated by more high-quality studies.
[Key words] Ultrasound； Ankylosing spondylitis； Sacroiliac joint； Meta-analysis； Diagnostic Test
??直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的早期症状不显著，主要表现为双侧髋部和腰部偶有酸痛，并逐渐自觉扭腰活动不利，有时伴有晨僵，经伸展、旋转后症状减轻，但平日久坐后上述症状又会凸显，多发于20～44岁的青年男性。由于该疾病的病因尚不明确，该疾病目前的治愈成功率仍不理想[1-2]，其治疗的关键点在于早诊断、早治疗。目前早期诊断所运用的影像学方法，一般采用双髋、腰部X线，临床上AS患者一般于发病后3～6个月才出现X线的明显改变，而且其对于AS诊断的灵敏度较低，对阅片医师的能力有一定的要求，结合患者的临床表现，鉴别诊断有一定的困难[3]，容易出现误诊、漏诊。目前诊断AS的主要实验室检查有人体白细胞抗原、红细胞沉降率及C反应蛋白，但早期诊断主要依靠影像学资料。目前临床上对患者采用磁共振成像（MRI）来分析骶髂关节的炎性改变，敏感度较高，但MRI设备价格昂贵、技术操作复杂，在设备条件差的基层医院难以开展，需要经常复查的AS患者经济负担较重[4]。彩色超声的原理在于通过获取和分析骶髂关节局部的血流信号，以此来证实炎症的存在，间接提示临床医师AS的诊断，具有便捷、无创、费用低等优势，目前成为学者研究AS早期诊断的重点领域[5-7]。本研究团队在检索数据库的过程中发现，有部分文献涉及超声检查骶髂关节诊断AS的报道，但尚未有研究系统评价其诊断效应，故本研究对骶髂关节超声检查诊断AS的作用进行Meta分析，为临床诊断提供更多思路与循证医学证据。现报道如下： 1 资料与方法
1.1 文献纳入标准
①研究目的为评估彩色超声对AS的诊断价值；②研究对象为成人；③研究类型为随机对照试验（RCT）或半随机对照试验（CCT），前瞻性或回顾性研究；④能直接或间接获得彩色超声诊断AS的真、假阳性值和真、假阴性值。
1.2 文献排除标准
①研究未设对照组；②四格表原始数据在结果中未记载，联系文献通讯作者未果，且通过计算仍不能获得；③样本为通过骶髂关节以外部位检测的患者；④综述类文献、文摘、个案报道及动物实验。
1.3 文献检索流程
用计算机检索EMBase、PubMed、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库。确定主题词和自由词后，检索上述数据库，开展多次预检索后，制订检索策略。手工检索spine，european spine journal，《中华外科杂志》《中华骨科杂志》等。另外，在检索文献过程中，若质疑其研究设计或是发现缺少部分研究数据，电话或邮件联系文献通讯作者，以获得四格表原始数据。以Pubmed为例，其检索策略是以Mesh词表中的‘ankylosing spondylitis’为基础，勾选‘diagnosis’‘diagnosis imaging’等附加词，用AND逻辑符号连接‘Ultrasound’‘Doppler’等表示超声的相关词汇，检索筛选得到目标文献。
1.4 文献筛选和资料提取
安排两位评价者独立进行文献资料数据筛选和?|量评价，遇到分歧由第三位评价者进行判断处理。
1.5 异质性检验标准
阈值效应是诊断性试验研究过程中异质性的根源。计算灵敏度的对数值与（1-特异度）对数值的Spearman秩相关系数，若正相关性显著，则提示有阈值效应，说明研究间存在异质性。评估研究间的异质性，根据χ2检验，P 0.05，提示差异无统计学意义，纳入的5篇文献的灵敏度的对数值与（1-特异度）的对数值经检验无正相关关系，根据综合受试者工作特征曲线（SROC）图形未呈现出“肩臂状”点分布。见图4。说明研究存在非阈值效应。异质性检验分析：各文献间灵敏度I2 = 86.8%、特异度I2 = 0.0%、诊断比值比I2 = 61.1%、阳性似然比I2 = 0.0%、阴性似然比I2 = 73.9%， I2 ≥ 50%，说明其异质性显著，研究选用随机效应模型，并需要进行亚组分析。
2.3.2 合并统计量 Meta分析结果：合并特异度为0.87（95%CI：0.82～0.91）、合并灵敏度为0.78（95%CI：0.74～0.82）、阳性似然比为5.71（95%CI：3.99～8.15）、阴性似然比为0.25（95%CI：0.16～0.39）、诊断比值比为27.79（95%CI：11.18～69.06）。SROC AUC为0.9298， 指数（Q*）值为0.8648。见图5、6、7、8、9。
2.3.3 亚组分析 在多个可能的因素中，将5篇文献根据随机分组、干预措施、CCT/RCT试验等是否标准分为高质量组和中质量组，分别进行亚组分析发现，I2由原来的86.8%降为44.3%，可认为其异质性因素为文献质量。
3 讨论
3.1 Meta分析方法
通过Spearman秩相关系数，判断该研究不存在阈值效应，但敏感度分析中I2 =（86.8%）>50%，故需进行亚组分析。通过亚组分析，发现文献[9]、[10]的干对照试验存在一定设计缺陷，所纳入的文献质量参差不齐是合并后异质性增高的重要因素。
本研究运用Meta分析，合并所纳入的5篇文献的诊断效应指标，以此来提升统计功效，进而提供更为可靠的循证医学证据。纳入文献的合并特异度为0.87（95%CI：0.82～0.91），提示超声可以正确判断无骶髂关节滑膜的血流异常的患者。合并灵敏度为0.78（95%CI：0.74～0.82），提示超声骶髂关节检查诊断AS具有较高的真阳性率，可以真实地获取骶髂关节滑膜的血流异常信号，并对此信号定量，以反映局部的炎性反应。真阳性率与假阳性率比值得出阳性似然比，与诊断价值呈正相关，假阴性率与真阴性率比值得出阴性似然比，与诊断价值呈负相关。本研究阳性似然比为5.71（95%CI：3.99～8.15），阴性似然比为0.25（95%CI：0.16～0.39），均提示超声骶髂关节检查对AS有显著的诊断价值。超声骶髂关节检查对AS诊断阳性为阴性的倍数得出诊断比值比，本研究诊断比值比为27.79（95%CI：11.18～69.06），进一步提示超声骶髂关节检查对AS的病变有很高的检出率。
SROC平面图能够将多个诊断性试验综合处理，以此数据对它们的共同研究目标做Meta分析，能够真实评估所研究的诊断的可信度。SROC曲线下面积与诊断性试验准确度呈正相关，SROC平面图中的曲线与45°直线（横纵坐标相等值的线）的交点所对应的敏感度值即为Q*，Q指数与诊断性试验的准确度呈正相关，本试验计算出的SROC曲线下面积为0.9298，高度接近1，Q指数为0.8648。提示超声检查骶髂关节对于AS的诊断很准确。 3.2 超声骶髂关节检查对AS的诊断意义
AS早期症状较轻，且患者自诉不适定位不准，一般描述为双髋部及腰部大范围酸痛不适，并逐渐自觉扭腰活动不利，有时伴有晨僵，经伸展、旋转后症状减轻，但平日久坐后上述症状又会凸显，仅依据上述症状配合血清学检查和影像学资料难以诊断早期AS患者，对医师临床经验要求较高，容易误诊、漏诊，缺乏科学性和客观性[11]。临床上认定的早期AS特征性病例标志有骶髂关节炎[12]，其中滑膜炎与软骨炎是其主要病理改变，而骨盆X线平片和骨盆CT平扫对滑膜与软骨炎性改变的灵敏度不高。MRI对于软组织空间结构的高灵敏度能够解决这一问题，能够获取AS患者骨髓水肿、骨炎等髋关节早期病理改变的重要信息[13-14]，但MRI设备价格昂贵、技术操作复杂，在设备条件差的基层医院难以开展，需要经常复查的AS患者经济负担较重。MRI诊断假阳性率高，做MRI增强时，需静脉注射造影剂，以提高检查的敏感度和特异性，但禁用于重度肾功能不全、有造影剂过敏倾向、体内装有心脏起搏器的患者，适用人群有一定的局限性。超声不能直观地显示骶髂关节解剖结构，但对于炎性水肿、异常血流信号等病理改变特别敏感，早期AS患者的骶髂关节病理改变主要是滋养滑膜的毛细血管增生，滑膜局部组织炎性水肿、充血等，这些局部组织炎性水肿及异常血流信号都能够通过彩色超声分辨出来[15-16]。有研究对比了AS患者与健康对照组的骶髂关节静脉血流信号，发现病例组骶髂关节静脉血流信号明显高于健康对照组，得出结论为骶髂关节静脉血流的增多也与AS密切相关，有助于早期AS的诊断[2]。
3.3 本研究的局限性
本系统评价存在的缺陷：①受本研究小组成员对不同语种掌握程度的影响，设定中文和英文两个语种限定数据库检索范围，故有一定的局限性，依据纳入标准和排除标准，最终本研究筛选出了5篇中文文献；②这些文献对于诊断临界值缺少一个规范的标准，而且样本数量太少，需要各组织开展更多的RCT试验来补充。
综上所述，运用彩色超声分辨骶髂关节局部增多的异常血流信号，有助于早期AS的诊断，突破了以往临床医师依据患者症状配合血清学检查和影像学资料，凭经验诊断早期AS的局限，给AS的早期诊断提供了重要的参考依据，避免了早期AS的漏诊和误诊，但其对超声医生个人水平要求较高[17-18]。目前还缺乏系统的诊断标准，故需要继续开展更多的临床研究。彩色超声具有方便、无创等特点，在临床AS筛查中可以进行广泛推广与运用。
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（收稿日期：2017-10-16 本文编辑：王 娟）
发表于 2018-8-15 18:22:34