2018经皮冠状动脉介入术后并发症的护理进展

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　　【摘要】 综述了经皮冠状动脉介入术后并发症的形成原因，预防和护理措施。为经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者实施整体护理，正确评估可能发生的并发症和心脏事件并进行及时有效处理，是减少术后并发症，保证手术成功，从而提高患者生活质量的重要环节。
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　　【关键词】 经皮冠状动脉介入术；并发症；预防；护理
　　
　　【中图分类号】R385 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0401-03
　　 随着心导管技术的发展，冠心病介入术检查治疗应用越来越广泛，目前已在临床上较普遍的开展，成为心血管疾病的重要诊断方法和治疗手段之一[1-3]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention PCI）是一项创伤小、病人痛苦小、疗效好的治疗冠心病的新技术[4]。以冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary artery PTCA）及支架植入术(ICS)为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展成为冠心病血运重建的重要手段[5]，通过外周途径PCI可有效的解除冠状动脉狭窄，从而缓解冠心病患者的临床症状，提高患者生活质量[6]。但PCI是一种侵入性治疗技术，具有一定的手术风险，随着手术例数的增加，术后并发症的发生已成为不容忽视的问题，严重者可危及生命 [7] 。因此，有效的术后护理对减少冠心病介入治疗患者并发症的发生，提高手术成功率，改善术后患者生活质量具有重要的现实意义。依照本人从事心血管内科多年工作的经验，连系查阅大量文献，现将心脏介入治疗术后常见并发症的预防和护理进展综述如下。
　　1 PCI治疗的机制
　　经皮冠状动脉介入术（PCI）是应用机械的方法直接开通闭塞的冠状动脉，挽救濒死心肌，改善左室功能，是一项恢复冠状动脉血流最直接最有效的再灌注疗法之一[9]。经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)加支架植入术(ICS)是治疗冠心病的一种新方法,是经外周动脉穿刺插管,使用球囊导管扩张狭窄的冠状动脉后置入支架,达到血液通畅的目的[9]。
　　2 手术方法
　　病人嚼服阿司匹林300mg，波立维600mg后行选择性冠状动脉造影，后行支架植入术，采用常规手术方法。手术开始时静脉注入肝素50mg，以后每小时增加5mg~10mg，球囊扩张支架的释放压力6个~10个大气压，时间为30s~60s。球囊扩张支架在植入后均给予中压力至高压力再扩张，使其取得理想的效果。采用6F~7F引导管，扩张用的球囊以8个~10个大气压扩张15s~20s，造影确定选用支架的长度及大小，植入球囊扩张支架，予10个~12个大气压扩张10s~20s，术后4h拔除鞘管。
　　3 介入术后常见的并发症
　　3.1 疼痛:
　　3.1.1 腰疼、腹痛 主要原因：①由于术后卧床，局部切口包扎后沙袋压迫止血，沙袋过重，压迫时间过长，术侧肢体24h制动一起的不适.②部分患者本身存在腰椎骨质增生或强直性脊柱炎等腰椎疾病，术后卧床更加重腰痛症状[10]。
　　3.1.2 局部加压包扎引起的疼痛 主要原因：① 弹力绷带包扎过紧使皮下血液循环差，皮肤薄弱处如大腿内侧、下侧皮肤易出现水泡、破损等引起的疼痛。②用胶布包扎易出现胶布过敏或透气性差潮湿引起水泡表皮撕裂引起的疼痛[10]。
　　3.1.3 心前区疼痛 主要原因：①支架植入对血管内皮的损伤及支架植入与血管收缩产生的不适或急性支架内血栓形成或急性闭塞[11]。
　　3.1.4 拔管时引起的疼痛 主要原因：①股动脉含有丰富的感觉神经末梢，由于拔管牵拉易引起疼痛，而拔管时精神紧张导致疼痛阈值减低或拔管手法不当导致疼痛感增加。②由于局部麻醉不充分或紧张至疼痛阈值减低，疼痛感增加[11]。
　　3.2 腹胀:主要原因：①由于术后卧床时间长，术侧肢体制动导致胃肠蠕动减慢易引起腹胀；术中暴露时间过长着凉也是引起腹胀的继发因素。②术前术后进食不当，如进食一些豆浆，奶制品等产气食物科引起继发腹胀；局部过度加压包扎影响肠蠕动等也是导致腹胀的原因[12]。
　　3.3 尿潴留:
　　3.3.1 排尿习惯改变引起的尿潴留 主要原因：不习惯床上排 为了防止出血，经股动脉穿刺只管术后的介入手术患者常规卧床24h，术侧肢体制动12h，患者不习惯平卧排尿造成尿潴留[12]。
　　3.3.2 过分紧张、焦虑、恐惧 主要原因：平卧位排尿患者自己接尿困难，需要护士来帮助，心理上难以接受隐私暴露引起的排尿障碍[12]。
　　3.3.3 镇静药物的应用引起的尿潴留 主要原因：镇静药物的应用（如苯巴比妥钠或阿托品术前肌内注射）会使部分患者增加排尿困难的几率[12]。
　　3.4 血管并发症:
　　3.4.1 穿刺局部出血或血肿 主要原因：①操作者穿刺时用力不当，刺破动脉血管后壁，徒手压迫时未压住血管后壁穿刺针眼处，渗血而引起皮下血肿。②术侧肢体制动不利，导致穿刺部位出血或血肿形成[6]。③压迫位置不准确，力度及时间不当。出现血肿的患者中老年人居多，且女性高于男性，因老年女性皮肤弹性差、皮下脂肪厚、组织疏松等因素，不易准确找到股动脉穿刺点，无法在正确位置上加压包扎，且包扎后局部伤口会因观察不细致，造成局部小血肿被忽视，而使血肿越来越大，导致严重后果[6]。④冠脉介入术前、术中、术后抗凝药物的应用，延长了血液凝固的时间，局部伤口皮肤及动脉壁血痂的修复仍不完全，抗凝剂易溶解血痂，使血管壁得不到修复而局部出血。临床上，患者行冠脉造影术前进行溶栓治疗，术中术后又使用肝素、速必林等抗凝药物，均是造成伤口难以愈合的重要原因，且术后使用肝素、波利维等抗凝药物时间越长，血管并发症的危险性越高。⑤咳嗽、排便等引起腹内压增高，造成局部皮肤张力过大。⑥皮下血肿常发生在术后24～48h，由于患者遵医行为较差，术后过早下床活动，或者卧床期间活动幅度太大[6]。⑦高血压及凝血机制缺陷障碍也是引起局部血肿的危险因素[6]。
　　3.4.2 假性动脉瘤 由于穿刺过度使动脉穿透，血液渗透入组织形成纤维包裹，主要与操作者技术熟练程度有关[6]。
　　3.4.3 动脉血栓或栓塞 介入操作损伤血管内皮导致血小板聚集血栓形成；栓塞的栓子可来源于导管或导丝表面的血栓，或因操作不当致粥样硬化斑块脱落等[6]。
　　3.4.4 动-静脉瘘 由于穿刺不当导致动静脉同时损伤形成动静脉融合，与操作者技术熟练程度及患者血管分布有关[6]。
　　3.5 低血压:主要原因：①局部加压后引起血管迷走神经反射所致。②扩血管药物的应用。血容量不足，限制进食水或造影剂高渗透性利尿以及在此基础上应用硝酸甘油等血管扩张剂滴速过快引起。③冠状动脉穿刺致心包压塞或严重股动脉穿刺外出血引起。④心力衰竭与心源性休克。术中急性血管闭塞或濒临闭塞导致急性心肌梗死并发心力衰竭而突发血压下降，心率增快，呼吸困难或严重低血压（60/40mmHg）伴周围循环衰竭[13]。
　　3.6 迷走神经反射:主要原因：①精神紧张是诱发血管迷走神经反射的重要原因[22]。②拔鞘管时压迫力量过大引起迷走神经反射增强。③拔管时局麻不利。④血容量不足。术后除动脉鞘管出现低血压、心动过速、多汗、面色苍白、恶心、呕吐、头晕、表情淡漠等一系列临床症状称为拔管反应（SPS）[13]。
　　3.7 对比剂反应:极少数患者注入造影剂后出现迟发性皮疹或有寒战感觉[6]。

  
  
       　　3.8 急性支架闭塞:急性靶血管闭塞是PTCA术中、术后最常见、最严重的并发症,是术后急性或亚急性血栓形成所致，PTCA术后急性血管再闭塞的发生率高达2%~4%,并具有不可预测性[14]。主要原因：冠状动脉内膜撕裂,冠状动脉痉挛或弹性回缩,局部冠状动脉内血栓形成[14]。
　　3.9 对比剂肾病:造影剂肾病是指排除其它肾脏损害因素使用对比剂2~3d发生的急性肾功能损害。通常以术后血清肌酐水平较对比剂前升高25?-50?或绝对值增加0.5-1mg/dl作为诊断标准[6]。随着接入技术的不断深入发展使造影剂的应用范围越来越广泛，造影剂肾病的发生率也越来越高，已成为引起急性肾功能衰竭的第三位致病因素[6]。
　　3.10 发热:可能与血管穿刺、动脉鞘管留置时间过长、术中使用对比剂等有关[6]。
　　3.11 心率失常:可以表现为新发心率失常及原有的心率失常加重，患者轻者感到明显心慌、心悸不适，严重者可出现血流动力学紊乱，有生命危险。多因导管在冠状动脉内刺激引发冠状动脉痉挛，造影剂一次注射量过大或两次使用造影剂间隔时间过短使造影剂在血管内滞留而发生，主要发生在术后拔除动脉鞘管时[15]。
　　4 并发症的防范与护理措施
　　正确评估可能发生的并发症和心脏事件并进行及时有效处理，是PCI手术成功的重要环节[9]。
　　4.1 疼痛的预防和护理:
　　4.1.1 术后卧床、术侧肢体制动是造成腰痛、腹痛的常见原因，起床后就会缓解。对于痛阈低的患者或有骨质增生等腰椎疾病的患者，可有护士双手托腰进行局部按摩，可缓解疼痛，或腰部垫一个柔软的小枕头，也可减轻疼痛。
　　4.1.2 切口与包扎引起疼痛的预防及护理 术中操作要熟练，血管穿刺或拔管时应由技术熟练者操作，特别是对血管穿刺难度较大、肥胖、病情较重者，局部麻醉要到位。局麻时除做鞘管周围浸润麻醉外，给股动脉外缘的滑筋膜，股周围组织做浸润麻醉，可有效地减轻疼痛。拔管前根据患者的敏感程度，决定是否需要麻醉穿刺口周围皮肤，同时在拔管的整个过程中需注意与患者交谈，询问有无不适，分散注意力以减轻疼痛。拔出鞘管后，用左手的示指、中指压迫止血，?皮下血肿者，切忌大面积压迫止血，压力要适中，既要无出血或血肿形成，又要不产生明显的疼痛，同时保持良好的动脉搏动。对于包扎引起的疼痛，多采用弹力绷带或胶布下尤其是返折处垫纱布，防止皮肤坏死或小水泡的发生，同时在换药时要注意动作轻柔[10]。
　　4.1.3 术后胸前区闷痛的护理 术后胸前区闷痛多与皮内损伤或支架植入有关，需严密观察症状，适当用一些促进内皮组织恢复和血管扩张药物，少数症状严重持续不缓解给予复查冠脉造影，防止急性支架内血栓形成或闭塞[11]。
　　4.2 腹胀的预防和护理
　　4.2.1 首先要加强饮食护理，少量多餐，进食一些易消化的流质食物，同时严禁进食牛奶、豆浆等产气食物。
　　4.2.2 术后卧床患者护理人员可给予适当按摩腹部或腹部给予热敷等理疗，可减轻腹胀，必要时进行肛管排气[12]。
　　4.2.3 检查局部加压包扎部位，保持松紧适当，尽量减少对腹部的影响。
　　4.3 尿潴留的预防及护理:
　　4.3.1 心理护理 对患者多做安慰解释工作，讲解有关医疗知识，并根据患者的年龄、职业、文化水平等差异进行相应的心理护理。帮助患者消除焦虑恐惧心理，对精神过度紧张者可应用适量镇静剂[16]。改变镇静药的种类，如用地西泮代替苯巴比妥钠等以降低药物性尿潴留发生的几率[17]。
　　4.3.2 生活护理 术前3d训练床上排便，设法满足患者需要，为患者创造一个安静、舒适的环境。饮食方面予以低盐、低脂饮食，易消化、富含纤维素的清淡饮食，少食和禁食奶制品，以免引起腹胀，进食不可过饱、少食多餐，以免加重心脏负担。因卧床消化功能减退及不习惯床上排便等造成的排便困难，可反射影响心率和动脉血流量引起意外，因此排便困难者除应用缓泻剂外鼓励患者多吃水果、蔬菜，排便时观察床旁心电图及血压变化确保安全[18]。
　　4.3.3 注意保护患者隐私，可采用屏风遮挡等方式保护患者隐私，防止心理原因导致的排尿障碍。
　　4.3.4 发生尿潴留者可给予腹部热敷、按摩、听水流声等方法诱导病人排尿。必要时在无菌操作下行导尿术解决尿潴留[18]。
　　4.4 血管并发症的预防和护理:
　　4.4.1 首先要求术者操作要熟练，血管穿刺术或拔管由技术熟练者操作，尤其是对血管穿刺难度大、体形肥胖、血管畸形、异位或病情较重的患者，应由经验丰富的术者进行操作，以确保患者的安全。
　　4.4.2 术后注意观察患者双下肢足背动脉搏动情况及颜色、温度、感觉改变情况，观察患者下床活动后肢体有无疼痛或跛行，或行下肢超声检查有无血栓形成。确定为动脉血栓形成者，应立即进行溶栓和抗凝治疗，并请血管外科会诊，必要时立即行外科手术治疗。确定为动脉血栓形成者，应立即进行溶栓和抗凝治疗，并请血管外科会诊，必要时立即行外科手术治疗[6]。
　　4.4.3 注意观察切口出血或血肿，术后1h每15min观察一次，无异常反应2~4h观察一次，术后加压包扎，中心要在血管穿刺点，术前纠正凝血功能障碍，出血血肿可用50%硫酸镁湿敷。
　　4.4.4 确定动静脉瘘形成:①完善彩色多普勒检查，必要可行血管造影明确诊断。②直接徒手压迫或超声指导下压迫，多数动静脉瘘可自行闭合。压迫后，仍需给予“8”字绷带或胶带包扎，但无需过分强调肢体制动。③保守治疗无效，则可考虑外科治疗或介入治疗[6]。
　　4.5 低血压的预防和护理
　　4.5.1 预防出血:①术后监测凝血酶原时间将至50s以下可拔出鞘管，压迫止血时开始应用力稍大，尤其对肥胖者，以能触到同侧足背动脉微弱搏动为宜, 5min后逐渐减力，10~15min后稍加用力即可[19]。②将术侧肢体用约束带固定于床头，避免术侧肢体过度屈曲。③若穿刺部位有渗出或血肿应严密监测，及时采取加压包扎等措施。④注意出现不明原因的血压下降伴心率增快、尿少、口渴等应警惕有腹膜下血肿。
　　4.5.2 及时纠正心力衰竭和心源性休克导致的低血压，改善心力衰竭，及时抗休克治疗，防止血压进一步降低。
　　4.5.3 对于心包填塞的患者，及时应用止血药物，促进穿刺破口愈合，监测心功能和心包液量情况，保持患者镇静，提供安全有效的生活护理[20]。
　　4.6 迷走神经反射和血容量不足预防和护理:
　　4.6.1 术前护士耐心做好病人的心理护理，介绍手术方法、术中注意事项、基本操作顺序及术后护理要求，使病人有充分的思想准备接受并积极配合手术；术后密切观察血压、意识、面色、肢体温度的变化，术后每30min测血压1次，连续测6次，然后每2h测量1次直至稳定。
　　2.6.2 拔鞘管前向病人做好解释工作，消除病人紧张情绪，测血压并检查足背动脉搏动情况，同时备好抢救物品及药品；拔管后压迫出血时应以食指和中指压迫动脉穿刺点上，其按压力度以摸到足背动脉搏动为宜；沙袋重量要适中，避免过重。
　　4.6.3 注意进食水，保证足够的入量，必要时补液；应用血管扩张剂，剂量要准确、滴速适当；一旦出现低血压、心率减慢，立即遵医嘱静脉注射阿托品1mg~2mg、多巴胺3mg~5mg，必要时减轻伤口按压力度，密切观察病人面色、表情、意识及血压的变化[5]。
　　4.7 对比剂反应预防和和护理:术前一定要认真执行点过敏试验，双人核对；术后及时发现造影剂反应，准确判断造影剂反应，及时应用苯海拉明等抗过敏药物，同时大量饮水以促进造影剂的排出，可有效减轻造影剂反应[5]。

  
  
       　　4.8 急性支架闭塞的预防和护理:观察疼痛次数、发作程度及性质；及时严密的心电、血压监护；迅速行冠状动脉造影复查，有问题及时处理；抗凝药物应用一定及时到位并监测凝血酶原时间[21]。
　　4.9 对比剂肾病的预防和护理:
　　4.9.1 术前常规查肾功能，肾功能纠正后再进行手术。术后进行常规心电、血压监测，记录24h尿量，及时监测肾功能。
　　4.9.2 必要时进行水化疗法：鼓励患者大量饮水，24h饮水量>1500ml，或静脉滴注生理盐水（1ml/kg/h）持续24h，密切观察液体平衡[6]。出现严重情况给予血液透析，并注意透析并发症的观察及肾功能指标的恢复。
　　4.10 发热的观察和护理 :
　　4.10.1 手术过程中、术后拔管均应严格执行无菌操作规程。
　　4.10.2 护理时密切观察体温变化，检查伤口处有无红、肿、热、痛，若局部渗出液多，则应及时更换敷料，严密包扎伤口，保持清洁干燥。体温不超过38.5?C，多属非感染性发热，嘱患者多饮水。若确定为感染性发热，及早做好血、尿、伤口分泌物等标本采集送检，明确感染部位及细菌学依据，并应用敏感抗生素治疗[22]。
　　4.11 心电监测
　　患者术后入住CCU，进行24h心电监护，医护要严密监测患者心电图及生命体征的改变，观察心率、心律及心电图变化，如有异常及时处理[23] 。
　　5 小结
　　 PCI介入治疗自1977年从美国开展以来[24]，至现在已有30年历史了，目前作为全球性治疗冠心病最为先进的治疗方法已相当成熟，它具有手术简便、创伤小、效果可靠的优点为广大患者带来了福音[25.26]。然而，PCI仍然是一种侵入性治疗技术，具有一定的手术风险，如处理不当可引起严重并发症的发生，甚至可导致死亡[9]。与外科手术一样，PCI的成功与否，除了和医生的操作技术有关外，还与围手术期有效的护理措施密切相关。通过外周途径PCI可有效的解除冠状动脉狭窄，从而缓解冠心病患者的临床症状，提高患者生活质量。如何正确估计可能发生的并发症和心脏事件并进行及时有效处理，是PCI手术成功的重要环节。因此，提高医护人员对冠脉介入治疗术后并发症的全面认识，对术后病人可能发生的各种意外进行护理干预，实施相应的个性化、系统化护理对策，以减少冠脉介入治疗术后并发症给患者增加的手术风险，是提高手术成功率，改善术后预后的有力保障。
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　　作者单位：221003 江苏省徐州市中医院