2018难治性抑郁症的诊疗研究进展

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　　【摘要】本文综合国内外文献，简要介绍了难治性抑郁症的诊疗研究进展现状。
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　　【关键词】难治性抑郁症；诊疗进展
　　
　　【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0404-02
　　
　　 抑郁症是一种常见的威胁生命安全的慢性疾病，患病率约为10%，15%抑郁症患者自杀身亡。世界卫生组织（WHO）预测至2020年，抑郁症将成为非衰老性死亡和残疾的第2大原因，将并跃居全球疾病负担的第二位[1]。我国的疾病负担的调查分析显示，精神障碍排名第一，其中抑郁症名列首位[2]。按照我国抑郁症患病率为1.7%~2.5%计算，我国目前存在抑郁症患者2000万~3000万。对于抑郁症的治疗效果而言，尽管有越来越多的抗抑郁药相继问世，但仍有许多患者对现有的治疗没有反应，而这部分患者就构成难治性抑郁症。寻求更加有效、副作用少、依从性好的治疗方案，是当前国内外精神病学界面临的重大研究课题[3]。现将近几年来关于难治性抑郁症诊疗研究进展的文献作一综述。
　　1 抑郁症和难治性抑郁症的概念
　　抑郁症是最常见的心境障碍，表现为单次发作或反复发作，病程迁延[4]，可由各种原因引起，以显著而持久心镜低落为主要临床特征，且心境低落与处境不相称。临床表现可见从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越，严重者可出现幻觉、妄想等精神症状，多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多可以缓解，部分可有残留症状成转为慢性[5]。临床上约有30%-50%的抑郁患者经抗抑郁药治疗无效或疗效不完全，因而较多学者将经过至少2种作用机制不同的抗抑郁药足够剂量，足够疗程治疗仍无效的抑郁症，称为难治性抑郁症[3]。
　　2 抑郁症和难治性抑郁症的诊断
　　2.1 抑郁症的诊断标准[6]：（1）症状标准，以心境低落为主，至少有下列4项：①兴趣丧失，无愉悦感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。（2）严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果；（3）病程标准：①符合症状标准和严重标准至少已持续2周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症和症状标准，在分裂症状缓解后满足抑郁症发作标准至少2周。（4）排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
　　2.2 难治性抑郁症的诊断标准[6~7]：符合国际疾病分类第10版（ICD-10）或、中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）抑郁发作诊断标准，并且出现有两种或两种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度），足够疗程（≥6周）无效或收效甚微者，17项汉密尔顿抑郁量表（HamD17）占评分≥18分，排除合并严重躯体疾病等。
　　3 难治性抑郁症的治疗，包括以下几种选择
　　3.1 治疗过程的考察。首先应当考虑诊断是否明确，用药剂量和疗程是否充分，患者是否遵医嘱服药。可考虑增加原用的抗抑郁药的剂量至最大治疗量的1-2倍。在加药过程应注意药物对心血管的不良反应，有条件者监测血药浓度，避免过量中毒[4]。
　　3.2 换药。目前比较推荐换用SSRIS合并选择性5-HT与NE再摄取抑制剂（SNRIS）。抗抑郁药文拉法辛或度洛西汀治疗的临床痊愈率高，可作为治疗抑郁症的一线药物。司天梅等[8]1项对350例复发性重症抑郁症患者使用可变剂量文拉法辛缓释剂治疗16周的多中心开放研究显示，其中67.3%的患者达到临床痊愈。度洛西汀亦具有治愈率高、安全性和耐受性好的特点[9]。1项随机，双盲对照研究显示，度洛西汀80mg/d或120mg/d治疗8周的缓解率分别是51%和58%。
　　3.3 抗抑郁药物合并增效剂:
　　3.3.1 抑郁药物与丁螺环酮联用。丁螺环酮是一种新型的抗焦虑药物，有开放性研究发现丁螺环酮合并抗抑郁药可治疗难治性抑郁症[7]。
　　3.3.2 抗抑郁药物合用锂盐。很多临床试验显示，加用锂盐可使一部分曾用抗抑郁药物无效的患者获得满意疗效[7]。覃加许[10]1项对35例难治性双相障碍患者使用可变量碳酸锂与小剂量氯氮平治疗6周的临床疗效及安全性观察显示，总有效率为88.6%，其中51.4%达到临床痊愈。
　　3.3.3 抗抑郁药与非典型抗精神病药物联用。近年来的研究发现，抗抑郁药与新型抗精神药物的联用 安全性更好。如合并利培酮（1-2mg/d），奥氮平（5-10mg/d）、奎硫平（100~300mg/d），舒必利（0.1-0.4g/d）等。陆峥等[11]1项对49例难治性抑郁症患者使用可变剂量氟西汀与小剂量利培酮治疗4周的临床疗效及安全性分析显示，总有效率为67%，其中显效率和治愈率占51%。白淑英[12]1项对32例难治性抑郁症患者的合用组使用米氮平（30-45mg/d）与小剂量舒必利治疗8周的临床疗效结果显示，显效率为80%，显著高于单用组（米氮平）显效率的48.4%。
　　3.4 电抽搐治疗（ECT） 对极高自杀倾向的危险患者，如无禁忌症，即采取电抽搐治疗（ECT）。在现有的治疗手段中ECT起效最快、疗效可达到90%以上[4.13]。
　　3.5 重复经颅磁刺激治疗（rTMS）[14]。rTMS是一种无痛、无创伤的新兴治疗和研究技术。国外多数临床研究集中在rTMS对难治性抑郁症的治疗上。如Avery等的随机对照研究中，58例难治性抑郁症患者分别接受rTMS治疗和假刺激治疗。3周后治疗组和对照组有效率分别为30%和6.1%，治愈率分别为20%和3%，两组比较差异有显著性。多数学者认为rTMS对难治性抑郁症有一定的疗效。
　　3.6 联合优化治疗方案。高代林等[15]1项对23例难治性抑郁症采用文拉法辛合并认知行为优化治疗6周的临床疗效对照研究显示有效率78%，明显优于其他对照组的有效率43.5%和39%。提示在难治性抑郁症的发病机制中，社会心理因素起到重要作用。认知行为治疗有助提高使用抗抑郁药治疗的患者疗效，提高药物的依从性，也能治疗难治性抑郁症本身的心理问题或心理疾病。
　　综上所述，对难治性抑郁症病因判别的个体化诊断和治疗非常重要；新型一线抗抑郁药合并增效剂（如锂盐、丁螺环酮等）、改良电抽搐，联合第二代抗精神病药物，认知行为治疗的优化治疗可以显著提高难治性抑郁症的疗效。
　　总之，难治性抑郁症的诊疗研究目前已取得了新的进展。随着医学的发展，难治性抑郁症的治愈率将会在得到不断提高。
　　参考文献
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　　[5] 卫生部疾病控制司，中国疾病预防控制中心，精神卫生中心，中华医学会精神科分会。中国抑郁障碍防治指南（试行）[M]，北京，北京大学医药出版社，2003：115，116，139
　　[6] 中华医学会精神科分会，中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）[M]，山东科学技术出版社，2001：87-90
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　　[9] 江开达，郭晓云，重视抑郁症的残留症状[J]，中华精神科杂志，2007，40（3）：129-31
　　[10] 覃加许，锂盐合小剂量氯氮平治疗难治性双相障碍疗效及安全性[J]，右江医学，2010，38（2）：150~151
　　[11] 陆峥，李霞，蔡军等，氟西汀合并小剂量利培酮治疗难治性抑郁症[J]，中华精神科杂志，2005，38（2）：95-97
　　[12] 白淑英，舒必利治疗难治性抑郁症的辅助治疗[J]，临床精神医学杂志，2010，20（3）：203
　　[13] 吴文源，寻找快起效的抗抑郁药[J]，中华精神科杂志，2011，44（1）：50
　　[14] 张咏梅，胡斌，重复经颅磁刺激治疗抑郁症的临床研究进展[J]，国际精神病学杂志，2011，（1），52-53
　　[15] 高代林，徐佳军，毕建强，等，文拉法辛联合治疗方案对难治性抑郁症的疗效及随机对照研究[J]，2009，42（3）：46
　　作者单位：533000 广西百色市第二人民医院