2018恐怖症的综合性心理治疗(附1例报告)

9813858

　　【第一作者简介】曹 杨（1970-），女，辽宁沈阳人，主治医师，主要从事临床心理诊疗工作。
/6/view-1145349.htm
　　
　　1 个案初始阶段访谈的基本情况
　　
　　某女，32岁，无业。因见异性控制不住紧张而来诊。来访者讲述在她初二时，班内调来一位新的男物理老师，她觉得这个老师很有风度，言语流利、风趣。后来这个男老师的家搬至学校附近。她在一次上学的路上，路过老师的家，看到这个老师正在坦胸干活，她突然觉得这个老师太帅气了，故而产生一种“异样”的感觉。就在当天下午，恰巧有这个老师的课，上课时她与老师的目光“相遇”，在她产生兴奋感的同时，突然有一种犯罪的感觉，认为作为一个中学生不该喜欢异性，更不能对异性老师产生感情，为此自认为自己的想法可耻。从此她一上这个老师的课就心慌意乱，不敢抬头，就怕自己再产生那种“异样”的感觉。可是无论她如何控制，这个老师的形象却频繁在她脑中出现，她越发觉得自己是个罪人，是个可耻的人。从此她的学习成绩直线下降（上初一的时候她的学习成绩名列前茅），每天上学如上刑场一样，一进校门就心慌气短，且觉得她的“淫荡”想法同学都能看出来，自认为自己的眼神都充满了邪恶，为此经常不去上学。初三的时候她不得不转学，到新的学校后，她仍认为别人能从她的表现中看出自己的“有罪”想法，甚至她看到异性都脸红，也正是她有“脸红”的感觉，所以别人都知道自己是如何想的。上高中后其症状未见减轻，相反不敢与异性接触了，后来只好辍学回家。参加工作初期尚可，但好景不长，没过几个月，就因为怕别人看出自己的“肮脏”想法，怕与男性接触而辞职自己干。所有她做的事情原则上只选择那些与同性接触的工作，如卖化妆品等。近一年来症状明显加重，少与他人往来，自认为怕见人的想法别人都能看出来，都能看出其想法的“罪恶”。为了不与别人目光对视，她经常用余光看人，可是随着时间的推移，她又觉得别人都能看出她在用余光看人，而用余光看人也是一种“淫荡”的表现。她痛苦万分，什么也不干就呆在家里，可她认识到这样既痛苦又难以维持生计，所以走进了心理咨询门诊。来访者为兄妹七个当中最小的一个。父亲是个老实忠厚的工人，母亲是家庭妇女。母亲性格暴躁，敏感多疑。她诉说自从有记忆开始，母亲就经常与父亲吵闹。母亲整日骂父亲在外勾三搭四，要他们不要向父亲学习。在她的印象中，母亲绝不允许父亲与任何女人接触，否则就是有不正当行为，并要求他们不能象父亲那样与异性接触。因此她从小就认为性是可耻的，连想都不敢想。后来母亲开始疏远她，有时还话里话外骂她不要脸。她当时搞不明白是什么原因挨骂的，一次她与大哥耍娇被母亲看到后，骂她不要脸，当时她觉得母亲是对的。在她12岁的时候月经初潮，此后偶尔想到男性。后来不长时间就遇到了前述的那个物理老师。24岁时经人介绍与一男子结婚，婚后2年感情尚好。可是结婚3年后她仍不能怀孕，其婆母对她很不满意，后来检查是爱人精子成活率低而导致。一次偶然的机会她认识了另外一个男子，并且有了性关系，半年后她怀孕了（期间丈夫在外打工）。后来她怀着愧疚与丈夫说了此事，不得已两人离婚，并终止了妊娠。一年前她再婚，婚后虽然丈夫很爱她，但对她的行踪看得非常紧，甚至不准她独自外出（丈夫前妻生了个不属于自己的孩子，丈夫为别人养了10年。后来知道了，做了DNA检验，为此二人离婚。真是一朝被蛇咬，十年怕井绳啊！）。
　　来访者目前之所以能来门诊，一方面是心理问题给她带来了很大的痛苦，另方面觉得心理问题会影响下一代的身心健康，更重要的是若一天不要孩子，现在丈夫就会不放心自己外出。她现在能来心理中心也是丈夫每周给她一天去娘家的假，她利用时间差来门诊的。根据来访者的临床特点：青年女性，在一定的心理因素作用下起病，病程10余年，主要表现为对异性交往的恐惧，并伴明显的回避行为。根据“ICD-10”或“CCMD-3”诊断标准，可诊断为社交恐怖。
　　
　　2 治疗过程
　　
　　前两次会谈以收集资料、明确诊断及给予一般的支持性心理治疗为主，让病人充分讲述痛苦的体验、疏泄情绪，给病人以安慰、支持、理解、接纳。如让来访者感受到医生是关心她的、理解她的，只要医患双方配合是完全可以治愈的，同时防止病人过分依赖医生而缺少配合治疗的动力。亦讲解一些类似的病例是如何治愈的，使病人的情绪得以平稳。如何将治疗深入进行？从对该病人的了解中，有些资料是值得注意并给予深入研究的：病人恐惧的对象为异性，发病是否与性有关？发病是在这个男物理老师调来之后，此男老师对发病是否真的有如此大的影响？有必要了解这个老师的一些情况，病人对他的印象及存在的情感，有没有“白马王子”式的“白日梦”。而病人出自于传统家庭，母亲又是个谈“性”色变的泼辣妇女，对她与异性来往的禁忌是否预示过分压抑的倾向。
　　
　　2.1 澄清、分析过程
　　带着诸多问题的疑问，又经过三次交流，进一步了解了一些情况：患者发病时，正值男老师裸胸干活，男老师身体健壮，身材高大，善于言表，气质颇佳，给人以有才华又有力量的感觉。发病是在听课时突然对老师有异样的感觉，似乎有一种冲动，想与老师亲近（经过反复澄清病人才认识到的这种情感）。当时病人感到脸红、心慌，惟恐这种“肮脏”的念头被别人窥见。此后，每当这个老师上课时，总是提心吊胆、忐忑不安，深怕自己再出现这种“淫荡”的想法，但是她越害怕则越想，因此，病人也就越来越紧张。后来她又担心其他男老师上课时也会紧张，由此病人真的紧张起来。在这种自我强化（或是精神交互作用）下，病人几乎见到所有异性都紧张，症状越来越泛化且固定。在后来的交谈中，我们又了解到，病人在四、五岁的时候与父母同睡一炕，一天晚上病人半夜醒来好象听到父母又在“吵架”，她本想劝父母不要吵架，但母亲说她真不要脸，看到父亲赤裸的身体，她似乎明白了些什么！她偷窥了父母的性生活，认为自己是“淫荡”的。
　　
　　2.2 解释、修通过程
　　从上我们不难看出，患者的动力学的问题主要是其固着于生殖器期。其一是对男性的崇拜――恋父情结的处理不良，在她幼小的心灵中就产生了男女授受不亲，与男性接触，甚至与父、兄接触都是不洁、罪恶的错误观念。二是在不安定的家庭环境中长大，从小就没有安全感，故而她时时都有不安全体验，甚至对爱的渴求都是不安全的（母亲限制他与异性接触，她与父亲亲热一些都会遭到母亲的恶眼相待）。其三是他对性的过度压抑，母亲骂她不要脸，而使她对性产生毁灭性的压抑，初二发病时对男老师（父辈）的性冲动是病人幼年对父亲赤裸身体冲动所受创伤得以重演，认为自己是“肮脏的”。其四是对自己的强求。此外症状本身缓解了内心的矛盾冲突，使内驱力异常释放（原发性获益）又使得症状固定下来。而病人的一次外遇又强化了她自己“肮脏”、“不洁”的错误观念。有了以上对病人分析性的理解，治疗上首先让病人领悟到症状与内心的冲突有关，是幼年创伤的幼稚反应。在此基础上，通过启发、讨论、分析，帮助病人改变一些不恰当的观念、态度，如“幻想与老师亲近是肮脏的”、“性是绝对淫荡的”、“别人能在我的表情、眼神中看出我内心的想法”、“我们应该能完全控制自己的思想和情感，而我控制不了”、“我不能让任何人看不起”等。尤其是要让病人认识到：性并非就是坏的，它与食一样，是人类得以生存繁衍的根本。帮助病人能接受自己的“欲望“，能面对且处理对性的通常兴趣及欲望，而不用感到有过错及罪恶，需要去“回避”。
　　
　　2.3 综合性心理治疗过程
　　通过分析领悟及认知改变，又会谈了五次后，病人症状逐渐得到改善。但所谓习惯成自然，患者的自动思维模式已经象条件反射一样内化到她的行为模式当中，因此在产生症状的动力及原因消除后症状仍带有一定的惯性。对此，治疗的后期给病人进行了行为治疗的“系统脱敏治疗”的方法，即让病人将使其紧张的对象按引起紧张的程度分为等级。由低到高依次为：陌生异性、一般的同学、有好感的同学、年长男老师、有好感的同龄老师、有好感的同龄异性同学。系统脱敏治疗同时应用生物反馈治疗。训练第一周让病人主动反复接触最低等级的对象，直到紧张消除，然后再主动接触第二等级的对象，依此8周16次全部完成。病人一年半后打来电话，告诉医生自己的症状已全部消失，而且也找到了自己理想的工作，在工作中可以接触形形色色的人也不以为然。并且比以前活泼开朗了。此病人前后共经过30余次的治疗，虽历经周折，但没有脱落，这是患者有很强的治疗动机的一种表现。
　　
　　3 讨论
　　
　　综上所述，对此恐怖症病人的治疗运用了支持性心理治疗、精神动力学理论、认知理论、行为主义理论等诸多家学派的理论，不仅病人的症状得到了完全缓解，而且病人的人格也得到了某种程度的完善。由此体会到，在临床心理治疗实践中宜采用整合的或是综合性心理治疗，其中以动力学理论来看待症状、分析症状，以认知治疗学及行为主义治疗学来协助解决问题是一条行之有效的治疗方法。此外，治疗者对人性的基本了解及人生的经验也颇为重要。
　　
　　参考文献?
　　1 弗洛伊德. 精神分析引论. 北京：商务印书馆，1984，235-238.?
　　2 曾文星. 心理治疗：理论与分析. 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，235-237.