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【第一作者简介】牛学渊(1946-),男，陕西西安人,主任医师，主要从事性医学、计划生育与不孕不育的临床研究。
/6/view-1145337.htm
【摘要】 目的:近年来女性生育率明显降低，但多因胎儿发育过大，第二产程时间延长，对盆底肌肉、神经压迫时间过长，加之产褥期不能很好恢复，造成阴道前壁或后壁的膨出，导致部分患者引起张力性尿失禁或大便功能障碍，使阴道收缩力下降，阴道松弛，引起性感减弱甚至性欲消失。更有甚者，因阴道前后壁膨出可引起阴道口开放，导致生殖道感染。屡治不愈者临床并不少见，尤其中老年患者多见。方法：采用阴道前后壁修补的手术方法，6年来共治疗578例患者，收到良好的治疗效果，总有效率达96.8%。结论：阴道前后壁修补术治疗阴道松弛症即解决张力性尿失禁、便秘的问题，有效改善性功能，提高性生活质量，并可治疗因阴道前后壁膨出引起的反复发作的泌尿生殖道感染性疾病。?
【关键词】阴道松弛; 前后壁修补; 治疗张力性尿失禁; 性功能下降; 生殖道感染
1资料与方法?
1.1病例选择?
578例女性患者为我中心2000年元月到2005年底门诊病例，年龄均在24~74岁之间，其中24~35岁163人，36~45岁289人，46岁以上126人，所有病例中生育在3孩者仅36例，而生育2孩者364人，仅生育1孩者178人。我们了解了全部患者的病史、生育史、临床表现及体征并详细询问其对性感要求后，手术在鞍麻或腰麻下，截石位检查阴道前后壁的膨出情况及阴道宽松程度，选择前壁修补或后壁修补，或者前后壁同时修补达到紧缩阴道的目的。全部病例中353人作了前后壁同时修补术，单纯前壁修补术103例，单纯后壁修补术122例。?
1.2治疗方法?
全部病例在妇科检查的基础上，根据病人的病情，临床检查结果确定诊断为阴道前后壁膨出，然后与病人作好沟通，在无手术麻醉禁忌的情况下，决定手术。如有炎症，经充分消炎治疗后，术前三日每日冲洗阴道一次，手术前一日作肠道准备，手术当日清洁灌肠后进行手术治疗。采取腰麻或者鞍麻，麻醉生效后取妇科截石位，进一步作阴道检查，根据阴道前后壁膨出及阴道松弛情况，按照患者要求决定手术方法。?
前壁膨出明显并伴有张力性尿失禁患者，术中先放置导尿管后，在膨出之前壁阴道黏膜下注入生理盐水，分离黏膜下层后，从尿道口下方0.5cm处分离宽约1~2cm、纵长3~4cm之阴道黏膜，给以黏膜下剥离并切除之（亦可根据膨出大小作适当大的切除），其黏膜下层组织用4号丝线间距0.5cm左右作横形紧缩缝合，使膨出之黏膜下层回缩，然后用3“0”肠线将黏膜全层对齐缝合，使膨出之阴道壁完全回缩，使宽敞的原尿道在阴道前壁的紧缩下变窄（以抽动导尿管顺畅为度），恢复尿道后膀胱的生理角度。如果阴道前壁膨出严重伴有膀胱尿道膨出时，可适当扩大阴道前壁膨出黏膜的切除范围，黏膜下层仍用丝线间断横向缝合后，阴道黏膜全层可作“Y”形缝合以便使膨出之部分膀胱达到理想的回缩，使膨出之膀胱回缩于耻骨上，使术后效果更理想。术后常规阴道放置油纱卷一根，平卧6小时后拔导尿管，如能自行排尿，即可回家，术后每日抗生素抗感染治疗。一般两月后方可同房。?
后壁修补术。患者多系在分娩时侧切或撕裂会阴后导致后壁膨出，阴道松弛度大，往往在麻醉下可容4~5指，手术时，根据阴道口松弛程度，选取4~8点用组织钳钳夹，由助手将阴道口拉开，阴道黏膜下注入盐水，分离黏膜下组织，后壁取 “△” 形切口，分离切除多余阴道黏膜后，将提肛肌及部分括约肌用组织钳从两侧阴道黏膜下拉出，用10号丝线给以间断缝合3~4针，使阴道的下段长约3cm，缩小到约可容2指。黏膜层从内向外用0号肠线作全层缝合，整复缝合好处女膜环，会阴体部经修整后用4号丝线给以缝合，术终常规碘伏消毒阴道，阴道内放置油纱卷一根，并常规最后作肛查一次，手术结束。一般术后6小时麻醉过后即可回家，术后常规给以抗生素防感染，每日阴道冲洗一次，7日拆线，两月后方可同房[1]。?
2临床结果?
张力性尿失禁为主诉的阴道前壁膨出患者共103人，在手术后随访的76人中，仅有2人偶而有大笑后遗尿情况[2]。因前后壁膨出经常发生难以治疗的生殖道感染87人中，随访了56人，均在手术后未再发生生殖道的感染情况，偶而发生者经及时治疗亦很快治愈。前后壁修补术后，绝大部分患者反映性功能有良好的改善，快感增加，配偶满意。随访的163位病例中，满意率在96%以上。?
3讨论?
阴道前后壁松弛的原因，多为分娩时第二产程延长，多见于在农村及基层产院中的分娩妇女。加之胎儿发育一般较大，盆底肌肉、神经，尤其提肛肌、阴道周围的肌肉撕裂拉伤、受损，分娩后休息不好，未作必要的盆底肌肉锻炼，盆底神经肌肉没有得到良好的功能恢复。个别产妇因咳嗽、呼吸道感染又会加重盆底肌肉撕裂的损伤修复，从而使阴道前后壁膨出，阴道松弛发生。?
阴道前后壁膨出、松弛，甚至黏膜外露，与皮肤内裤经常摩擦，加上经血是良好的细菌培养液，极易造成生殖道的感染。而阴道前后壁修补术后，阴道恢复了原有的紧缩状态，前后壁紧贴，阻止了细菌的侵入，减少了感染机会，对于因阴道前后壁松弛引起的生殖道感染性疾病来讲，手术是最好的治疗方法之一。?
由于阴道前壁的膨出，尿道膀胱的解剖关系发生改变，正常尿道与膀胱底部的后角应为90°~100°夹角，上尿道轴与站立位时成垂直线，所成的尿道倾斜角约30°，而前壁膨出尿失禁患者，由于盆底组织松弛，膀胱底部向下向后移位，遂使尿道膀胱后角消失，尿道相应缩短。这种改变宛如排尿动作的初期阶段，一旦腹内压增加，即可以诱发不自主排尿，解除尿道膀胱后角消失，尿道轴也发生旋转，使其从正常的30°增加到90°，因而对治疗张力性尿失禁效果良好，可以达到85%以上[3]。?
在所有前后壁修补术的患者中，随访141人，95%以上对性功能的恢复感到满意。夫妻性生活中，术后伴侣讲述阴道的紧握感明显增加，而女方的性快感亦有较大程度的增强，所以阴道前后壁修补对提高夫妻性生活质量有很高的疗效。?
参考文献?
1艾玉峰. 美容外科学[M]. 北京：科学出版社. 1999,458.?
2曾宪九等译. 克氏外科学[M].北京：人民卫生出版社. 1983,377.?
3曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社. 2002,1370-1371.
?［收稿日期：2006-08-22］ |
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发表于 2018-8-15 15:40:22