2018性病在口腔的表现

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　　【作者简介】聂国梁（1952-），男，北京人，主治医师，主要从事口腔科临床诊治和研究工作。
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　　集合一些主要性传播疾病的口腔表现，是出于以下几方面的原因：（1）近年来，随着性观念的改变，性行为的方式不再仅仅是阴茎与阴道的交媾，口交、肛交等性交方式出现在人们的性生活当中。口腔微生物群失去了以往的平衡，口腔内出现了更多的性病表征。（2）艾滋病感染者在人群中的激增，是每个医务工作者不容忽视的事实，该病的重要诊断依据之一是口腔表征。许多患者在发病早期就以各种典型的口腔病损就诊于口腔科，早期发现和诊断已成为防止该病传播的关键。（3）近年来，由于诸多原因性传播疾病发病率在不断增加，艾滋病以外的性传播疾病首诊于口腔专科的还较为少见。因此口腔医师对性传播疾病的认识、诊断水平、鉴别能力将成为避免这些疾病误诊、漏诊的关键。
　　
　　1梅毒
　　
　　1．1先天梅毒的口腔表现
　　出现环口皱纹（也称梅毒纹或Parrt’s纹），是胚胎第3~7周时先天梅毒在此区域渗透的结果。皱纹并不是真正的疤痕，而是由真皮弹性组织的萎缩引起，疤痕很像车轮的轮辐，从眼角、鼻子、嘴、下颏向外放射。活动度大的部位（如下唇）被认为有更易于形成皱纹的倾向。活动引起上皮垂直地向黏膜缘或深部肌层塌陷。与对假牙不适引起的改变不同，梅毒纹向朱红色的边缘扩展，表现为色度的降低和向皮肤方向的一个模糊的边缘。一名47岁女性，原以为是由新镶假牙引起的口角干裂，临床和血清学检查显示其患有先天性梅毒。如今，早期诊断和抗生素的使用限制了梅毒纹的发生。
　　
　　1．2一期梅毒
　　经过3~5周的孵化，一期梅毒可以发展为硬下疳，原发灶通常伴有区域淋巴结的无痛性肿胀。有5%~10%的硬下疳在生殖器，其中有一半位于口腔黏膜。其在口腔黏膜表现可有很大差异，最常见的部位是在较低的朱红色边缘，其它部位如舌和齿龈也可感染。通常无痛，呈深红色突起，有溃疡，坚硬，大小不一，从数毫米至2~3cm。诊断须依临床所见，将病灶涂片进行暗视野显微检查和血清学检查。切记血清学检查必须在感染?4~5周?后才会有阳性反应。数周之后，硬疳自发痊愈。
　　
　　1．3二期梅毒
　　二期梅毒的征象是皮肤塌陷的形成、咽喉痛和全身淋巴结肿大，通常在一期的6周之后出现。在二期表现出现之前，也可能经历2年之久。二期梅毒开始可能是轻微发热、头痛、食欲减退和全身不适。皮肤塌陷可有多种类型：有斑点的、丘疹状的、斑疹状的、小脓疱状的和苔藓状的。咽喉痛是由扁桃腺肿胀和炎症引起，通常伴有声音嘶哑。咽扁桃体炎通常包括无痛，且有可触及的结节。在口角可出现雾状而平的丘疹（称作扁平湿疣），这些丘疹与经常在这些部位出现的念珠菌感染相似。其口腔表现为在口腔黏膜出现黏膜补丁，在某些病例黏膜补丁可以是二期梅毒的唯一表现。二期梅毒的口腔黏膜补丁呈轻度突起、红色晕轮围绕的灰白色病灶，当表层的坏死腐肉被剥去时，就会出现新鲜的出血表面。黏膜补丁可作为硬化病灶出现，在口腔黏膜可同时发现数个补丁，最常见于舌头，可能是该部位暴露易受伤所致。病灶上有红斑凸起的时候，鉴别诊断会有困难。下列情况与梅毒黏膜补丁相似：念珠菌病、齿龈口腔炎、多形性渗出性红斑、侵蚀性扁平苔藓、黏膜白斑病。因为含有大量螺旋体，黏膜补丁在梅毒急性期最具传染性，很多病例是牙科或内科医师在手指未加防护的情况下触诊病人口腔结构而被传染。
　　
　　1.4三期梅毒
　　1．4．1三期梅毒的上腭穿孔三期梅毒可引起多种不同的口腔病变，最常见的是上腭穿孔。穿孔由包括含有干酪样坏死和巨细胞肉牙组织的树胶样肿引起。树胶样肿是破坏性病变，表现为突起的、硬的、橡胶样浸润，由脉管炎引起的溃疡和坏死导致从骨下脱落。如果位于硬腭，最终可穿入鼻腔，穿孔大小各异。树胶样肿也可位于软腭，引起悬雍垂破坏或黏膜穿孔，偶尔也会穿成多个洞。溃疡性树胶样肿可误诊为恶性肿瘤。需要强调的是，对于三期梅毒，上腭部位的特征可能比肉芽形成时的树胶样肿更为明显。
　　1．4．2三期梅毒的萎缩性舌炎三期梅毒的舌部常有病变出现，有人对溃疡性舌炎、硬化性舌炎和树胶样舌炎做了比较，描述为光秃舌或萎缩性舌炎，最初的改变是丝状乳头和菌状乳头的萎缩。这是由广泛的脉管炎，特别是伴有舌表面循环障碍的剥脱性动脉炎造成的。一名47岁女性，唇角干裂、口腔黏膜干燥，临床血清学检查为三期梅毒，同时有Argyll Robertson’s瞳孔。发白的舌头表面乳头几乎全部缺失，舌背中部有轻度的叶状表现，此外，还有双侧角唇干裂。萎缩性梅毒性舌炎和黏膜白斑病极为相关，后者在形态学上难以与有烟草和其他刺激引起的病变鉴别。
　　1．4．3三期梅毒并发间质性舌炎和癌三期梅毒的树胶样表现可发生在口腔的任何部位，其中上腭和舌是好发部位。舌的树胶样肿可作为单独的树胶肿或多发的小树胶肿灶。位于舌上面的树胶样肿可被刺激成恶性肿瘤。小的正在愈合的树胶样肿的出现引起梅毒性舌炎，导致小叶状舌，有时会成为巨舌。
　　
　　2淋病
　　
　　2．1 淋球菌口腔炎
　　由于性生活差异的范围很大，原发性淋病感染看来几乎只局限于性器官的接触，很少会在口腔黏膜发现。一名30岁男性的口腔，其尿道已经显微检查证实排除淋病双球菌，其尿道淋病已经过4次治疗。检查中，病人主诉为口腔颊沟和面颊齿龈处有痒和烧灼感，有些齿间龈乳头坏死，已被刮去的黄色的假膜可留下出血创面盖在病灶上。整个口腔黏膜火红，唾液的粘性增加。该病人性交时通常舔女阴10分钟，其未婚妻的检查显示淋球菌生殖器感染。
　　
　　2.2淋球菌性皮炎综合征
　　淋球菌性扁桃体感染可能与急性扁桃体炎、咽白喉、咽部链球菌感染、猩红热及传染性单核细胞增多症相似，怀疑时应做涂片和培养。淋球菌感染的口腔表现可以是淋球菌性皮炎综合征的组成部分。淋球菌性脓毒学症临床表现为发热、关节炎及由小栓子形成的皮炎。病灶常表现为小疱性脓疮，有时是出血；数量少，喜在肢端出现。淋球菌在短期内不易被观察和证实。一例由口-生殖器接触或因淋球菌血症的血液接触引起的口腔病灶，接触的时间和转移性病原皮炎的发生成相关关系。
　　
　　3尖锐湿疣
　　
　　3．1舌侧缘表现
　　尖锐湿疣成乳头状生长，常发生于肛门生殖器的皮肤与黏膜，但也包括其它温湿、擦烂的部位。如今，尖锐湿疣是很常见的性病，其病原为乳头状病毒。将尖锐湿疣细胞的提取液接种在人类皮肤上，可产生寻常疣或扁平疣，接种于黏膜则产生湿疣，因此可认为尖锐湿疣和寻常疣是由同一病毒引起，但发生的部位不同，有不同的临床和病理表现。尖锐湿疣开始多发、小、呈粉红结节，通常增生扩散，在结合成软、无柄或有柄的乳头状生长物。口腔少有表现。一名32岁的男性舌侧缘有尖锐湿疣，同时在舌下有一相似的病灶。病人妻子的阴部有湿疣，可认为是经口-生殖器接触传染。
　　
　　3.2 齿龈瘤
　　口腔湿疣的外观以菜花样较乳头状为多见，病变可表现为伴有形态上为寻常疣的小病灶，如果从齿龈长出单独的湿疣，可表现为齿龈瘤。一名28岁的男性，入院前2个月，在其肛周和阴茎上诊断出湿疣。患者妻子因阴道湿疣而接受治疗，和其他观察者一样，此病例的传播也是由口-生殖器的接触引起。传播还可能来自肛周病灶。口腔湿疣有复发倾向，已发现一例病人有广泛的齿龈湿疣。口腔湿疣报告少的原因之一可能是被诊断为乳头状瘤、疣或纤维上皮乳头状瘤。与乳头状瘤相反，口腔湿疣的特征是轻度角化不全甚至其表面根本未角化。

  
  
       　　
　　4艾滋病
　　
　　4．1白色念珠菌病
　　是艾滋病的最常见口腔表现，多发生在上腭及舌背部红色区域，颊黏膜偶见。可见白色斑点或斑块，但不明显，且有局部黏膜潮红，触痛明显，舌苔白而厚，不易剥离，也有慢性无痛表现者。用一般制霉菌素、抗真菌药物治疗不易好转。该病的诊断主要依据临床表现，检查出白色念珠菌可以帮助确诊。
　　
　　4.2 毛状白斑
　　是艾滋病常见的临床表现，特异性强，其他疾病很少引起毛状白斑。常发生在舌后两侧边缘，表面不规则，表现为皱褶状突起和毛发状病损，不能除去。有时因过度增生而产生毛茸茸、地毯样的表现，但病损的大小和严重程度与艾滋病感染者的病情程度无关。对传统的抗生素治疗没有反应，具有不同寻常的病毒感染特征。诊断上主要依据临床表现，并进一步检测是否存在EB病毒。
　　
　　4.3卡波西氏肉瘤
　　是艾滋病患者特征性的口腔表现，常见于硬腭，也可发生于牙龈和舌，表现为浅蓝色、浅黑色或浅红色的斑块，早期为扁平状，以后逐渐发展，颜色变深，高出黏膜面，出现分叶甚至溃疡，病损在出现溃疡前无触痛。在免疫功能抑制情况下，可出现牙龈病损和多种多样的表现，并有周期性发作。
　　
　　4.4牙周病
　　艾滋病相关的龈炎、牙周炎。龈炎表现为牙龈边缘出现界限清楚的火红的带状红斑，无溃疡及牙周袋，可有自发性或触碰性出血，应与边缘性龈炎鉴别。艾滋病相关牙周炎可由前者发展而来，临床表现为牙龈附着丧失严重，与普通牙周炎相比病情发展迅速，牙龈附着短时间即可丧失，但牙周袋不深，主要原因在于牙周软硬组织同时破坏。
　　
　　4.5口腔溃疡
　　艾滋病性口腔溃疡，好发于软腭，为有痛性病变。常规外用治疗口腔溃疡的药物，可能对局部病损得到一定的改善，但由于软腭特定的解剖部位，用药难度较大。
　　
　　4．6其他与艾滋病相关的口腔病变
　　其他与艾滋病相关的口腔病变有口腔内疣和套状舌等。
　　
　　5其他
　　
　　5．1Reiter’s综合症
　　Reiter’s综合症以前称关节炎、结膜炎和尿道炎三联症，现在在症状学上包括更多的方面，虽然其病原尚不清楚，但现已发现组织相容性抗原HLA-B27在80%~95%的病人中存在。综合症常在20~30岁的年轻人中发生。在Finnish研究的173例患者中，68%有尿道炎，为此病的第一表现，可能是通过性传播。98%的病例有关节病变、阴茎病变，如漩涡状龟头炎，主要局限在包皮和龟头。口腔现象的流行是各个不同的调查明显警惕的结果。在Finnish的观察中，17%的口腔黏膜病灶通常发红、轻微突起，大小从1毫米至几厘米不等，有时为发白的漩涡状线包绕。口腔病灶还可表现为小的、不透明的囊泡或有颗粒表面而透亮的红斑。
　　
　　5.2口交后黏膜下瘀斑
　　口-生殖器接触引起的口腔黏膜病变大部分由性病引起。口交的结果以往很少提到，一篇文献报告了一例由口含阴茎发生上腭瘀斑引起了注意。一名34岁的女性诊断为疑似口腔环状肉芽肿，唯一的主诉是咽喉发干，几天前，曾接受感染观察。在软腭发现界限清楚、几乎是圆形的病灶，约宽3mm，径长2cm。病灶轻微突起，包括红斑和瘀斑。病灶及其环绕黏膜的血管肿胀，询问得知在病灶出现前病人曾行口交，所有征象于一周内消退。有人认为上腭病灶可能是在软腭接触点负压所至损伤，阴茎的念珠菌通过口交转移到口腔黏膜上的结果。?
　　
　　参考文献?
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