2018男性中老年保健的几个问题

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　　【第一作者简介】张思孝（1933-），男，四川成都人，主任医师、教授，主要从事男科、泌尿科的临床研究工作。
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　　1 男性、老龄化与健康
　　
　　我们在探讨老龄化与健康的问题时，不可能抛开性别的因素。以往人们在谈到健康的问题时，经常把性别因素当成女性因素的同义词。虽然女性遭受疾病和伤残的可能性比男性更大，但是男性的平均寿命却低于女性，造成这种结果的原因还不十分清楚。
　　与对妇女的社会地位和健康状况的关注程度相比，对男性健康状况的关注程度还远远不够。男性仍有较高的发病率和死亡率。在世界上大部分地区，男性的寿命比女性明显地要短。长期以来对于男性老龄化问题的常规医疗措施、医疗行为和社会科学缺少足够的重视，更重要的是缺少不同学科之间的合作。
　　各种致病及致死原因均需很长时间起效，因此，早期的预防是非常必要的，如肺癌、缺血性心脏病、高血压和中风均需强调早期的预防。对于前列腺癌、结肠直肠癌和骨质疏松症等老年人群中发病率较高的疾病，早期的诊断性检测，如适当的、阶段性的化验检查（如前列腺特异抗原―PSA）和筛查，将对后期预防和自我保健起到重要的作用。
　　很多与男性有关的健康问题，如体质的变化、脂肪分布的改变、肌肉无力、尿失禁、认知功能缺失、抑郁症以及性功能障碍等，如果医生和社会对之有普遍的认识，就能做到早期检查和治疗，这将能有效地减少老年男性的发病率，降低体质衰弱的程度和对他人的依赖，提高其生活质量，并减少医疗开支。通常，女性就诊的频率是男性的1.5倍，这就使她们能在早期发现健康问题。而男性大都在疾病的较晚期才寻求医疗服务，所以其医疗费用一般较女性高。男性就诊通常是寻求治疗，而女性就诊更多的是寻求预防保健。
　　当谈及与年龄相关的问题时，常常很难区分以下内容：（1）主要由基因决定的自然衰老过程（目前还难以改变的）。（2）由环境和发育因素决定的加快衰老的因素（可以改变的）。（3）急性、慢性或间发的疾病（可以预防、延缓或治愈的）。
　　衰老本身就意味着劳动能力的降低、身体活力的减少，以及发病率的增高。通常这些疾病包括：心血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾患、退行性和代谢性疾病（关节病、糖尿病、骨质疏松症等）、视力和听力减退、焦虑、抑郁和睡眠不良、性功能障碍、各种痴呆症（如阿尔兹海默病等）。
　　
　　抑郁症是危害老年男性最常见的精神疾患，目前对其诊断及治疗还很不够。该病的复发率很高，并与死亡率明显增高有关。抑郁症与身体疾患有密切的关系，而且身体疾患的出现使得抑郁症的诊断变得更困难。在曾经试图或有过自杀行为的老年男性中，大约有90%的人患有抑郁症。这些人或者没有被诊断，或者没有得到充分的治疗。如果男性抑郁症仍得不到足够的重视，其发病率将继续增高。
　　随着年龄的增长，认知能力的下降是不可避免的，但是大脑半球高级皮层功能的损害是可以延缓的。在女性，激素替代疗法可以延缓阿尔兹海默病的发生。现在，当务之急是找到适合于男性的治疗方法。痴呆症是一个重要的公共健康问题，其发病率较高，病人将失去独立生活能力、丧失尊严，甚至只能住老人院。严重痴呆症的发病率随年龄的不断增加，从65~74岁的1%，到75~84岁的7%，甚至85岁后的25%。
　　伴随着对雄激素、雌激素和生长激素生物利用度的降低，老年男性肌肉骨骼的重量以及肌肉的力量也降低，骨骼重量的减少使得老年男性容易发生骨质疏松和股骨颈骨折。正如雄激素对于女性那样，老年男性血清中睾酮水平的降低可能引起骨密度降低。男性骨质疏松的发生比女性大约要晚十年，这是由于男性平均骨重量增高，而且老年男性雄激素的分泌较绝经以后的妇女明显要高。另外，老年人体内脂肪增多，同时其脂肪从外周向中心再分布。
　　对提供公共健康的人员进行有关男性疾病早期诊断的培训是非常必要的，这将减少许多与年龄相关疾病的发病率、死亡率和医疗开支。许多男性由于缺少相关的知识或某种心理原因不愿意去健康中心就诊。
　　妇科医生作为专门治疗妇女疾病的医生已有100多年的历史，妇科医生已成为妇女们从青春期到绝经期的“健康卫士”。现代的妇科医生不仅为妇女治疗疾病，还参与疾病的预防，以及维护妇女的健康状态。而男性的健康保健只限于特定器官疾病的治疗，并由各种不同的医疗专业和亚专业负责。没有一个医疗亚专业能够保证高质量的男性健康保健，这包括疾病的治疗和预防、健康状态的维护和生活质量的保障。ISSAM和男科学会应组织和负担起这方面的任务。
　　
　　2 性功能障碍与性欲
　　
　　“只要活着，就有希望”。性欲、性唤起、性表现和性生活力均随着年龄的增长明显地降低。50岁以上的男性阳痿的发病率有明显的增高，性活力降低的原因包括勃起功能障碍（ED）、性欲减退（部分由于雄激素减少）、缺少性伴、慢性疾病和/或不同的社会及环境因素。有研究显示，性生活力水平较高的老年男性的血清睾酮水平较高。健康方面的专家、教育家和老年男性们已经逐渐认识到性欲、性兴趣、性能力和性乐趣是能够贯穿终生的。另外还发现，掌握性的知识明显地有助于性满意度的提高，对性活动持久的兴趣也有利于身心健康。
　　阴茎夜间膨胀的频率、持续时间和程度随着年龄的增长明显地降低，同时伴随的是睾酮的生物利用度显著降低和代偿性的黄体生成素升高，这表明衰老与性腺功能的降低有关。
　　据估计，全世界1亿以上的男性有不同程度的勃起功能障碍。马萨诸塞州男性老年化研究组报道，在波士顿地区40~70岁的老年男性中，轻度及完全性勃起功能障碍者至少占52%。勃起是在激素调控下的神经血管活动，它包括海绵体动脉的扩张、小?平滑肌的舒张和静脉的关闭。
　　勃起功能障碍主要的原因有高血压、糖尿病和心脏病，老年男性常见的抑郁症也是勃起功能障碍的一个重要病因。抗抑郁药物的使用虽可缓解抑郁症状，但其本身又会加重勃起功能障碍，因此抗抑郁药物的使用应谨慎，对每一种药品的使用和每一位病人的用药应权衡利弊。还应注意，泌尿生殖系统和结肠的手术经常会导致勃起功能障碍，任何可能的情况下，都应采用避开神经的手术方式，以减少勃起功能障碍的发生率，而且就此应在治疗之前与病人协商好。
　　许多药物，特别是抗高血压和精神病类药物，可以导致不同程度的勃起功能障碍。当关注老年男性的生活质量时，不能忽视对性功能的维护、恢复和改善。近年来在基础和临床研究方面的突破，发展了勃起功能障碍的治疗方法。这些包括一些新的海绵体内、尿道内药物和口服药物的应用，勃起功能障碍的治疗只应在对病人进行恰当的评估后，由具备良好的专业知识及临床诊断和治疗技能的医生来进行。
　　
　　3 改善及维持老年男性健康的工作
　　
　　“没有哪个医生能阻止衰老；但好的医生能延缓衰老。”只要让男性知道预防性健康保健在延长生命、改善生活质量方面的价值，他们都会愿意参加健康普查。要达到这一目的，必须做到以下几点：（1）有一批能了解、引导、教育和处理老年男性健康问题的医学专家；（2）提供更多有关男性衰老过程的知识，并以积极的方式宣传和推动老龄化事业，接受教育和自我教育，成立自助组织并代表老龄社会进行积极的倡导；（3）制定一整套计划，使男性很好地了解并积极地控制自身的健康状况和社会环境的健康状况；（4）获得基本的流行病学资料，加强有关老年男性健康的基础及临床研究；（5）评估与年龄有关的营养需求；（6）制定锻炼计划，进行维护心脏功能的有氧运动和锻炼特定肌群的有氧运动；（7）开发和评估新的和已改良的药物，用于预防和治疗与衰老有关的病理改变。

  
  
       　　为此，应大力支持有关的政府与非政府组织、性医疗保健及企业，推动地方、国家及世界范围内的老年男性健康事业。为迎接21世纪新的挑战，需要有多学科和国际间合作研究的重大突破。
　　
　　4 中老年男子部分性雄激素缺乏综合征（PADAM）的诊断和治疗
　　
　　男子更年期综合征（Male climateric）的临床表现为：神经功能紊乱、抑郁、记忆力减退、注意力不集中、容易疲劳、失眠、潮热、出汗和性功能减退等。由于雄激素水平随年龄增长逐渐下降，有非常大的个体差异，且并非所有的老年男子都会有临床意义的睾丸功能减退，1994年欧洲的男科学研讨会上将其更名为“中老年男子部分性雄激素缺乏综合征（Partial androgen deficiency of the aging male，PADAM）”。
　　
　　4.1 年龄老化对男子生殖系统的影响
　　年龄老化对睾酮分泌的影响，对88篇发表文献的资料分析表明，年龄与睾酮相关范围为-0.68～+0.68，为中等度相关，睾酮水平有较大差异，血清总睾酮在老年男子丧失昼夜节律，无早晨分泌高峰。生物可利用睾酮（Bio-T，包括游离睾酮和白蛋白结合睾酮）随年龄的增长而逐渐下降，而性激素结合球蛋白水平随年龄而增高。引起睾酮分泌减少的原因可能是赖迪细胞的最大分泌能力下降或赖迪细胞的数目减少，老年男子睾丸血流量亦减少。同时，年龄老化使塞托利（Sertoli）细胞功能减退，曲细精管出现缺陷。
　　老年男子血清LH随年龄而增高，LH和FSH对外源性促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋的反应减低，约40%的老年男子无LH脉冲出现，给予外源GnRH脉冲治疗可诱发LH脉冲分泌。血清FSH水平亦随年龄老化而增高，增高的程度有较大的个体差异。以上说明年龄老化伴有下丘脑-垂体功能改变，但是机制未明。
　　年龄老化伴发性欲和性功能减退，阴茎敏感性下降，夜间自然勃起减少，达到情欲高潮的能力逐渐下降。勃起功能障碍（ED）随年龄老化而增多。
　　
　　4.2 PADAM的临床表现及诊断
　　可能与PADAM有关的临床表现包括：（1）神经和血管舒缩症状：潮热、阵汗、失眠和神经质等；（2）情绪和认知功能症状：焦虑、嗜睡、自我感觉不佳、缺乏生活动力、脑力下降、近期记忆力减退、抑郁、缺乏自信心和无原因的恐惧等；（3）男性化减退症状：体能和精力下降，肌量和肌力下降、性毛脱落和腹型肥胖等；（4）性功能减退症状：性欲减退、性活动减少、ED、性欲高潮质量下降、射精无力和精液量减少等。
　　症状评价是筛查诊断的第一步。现有的症状评价方法包括：伊斯坦布尔Bosphorus的心理系使用的自我评分，可相对量化有关症状，总分达到一定界限值者有罹患PADAM的可能性；美国密苏里州圣路易斯大学医学中心的有10个问题的PADAM问卷，如问卷中的多数问题得到肯定答案，受试者即被认为可能存在PADAM。诊断的第二步是测定Bio-T，如果Bio-T值降低，即可拟诊PADAM。Bio-T值降低的界定可能会受种族、地区和测定方法不同等因素影响，因而应建立自己的标准。圣路易斯大学医学中心的标准是70mg/dL，在这一水平以下定为Bio-T水平降低。一旦作出PADAM诊断，即应进行试验性睾酮替代治疗。
　　
　　4.3 睾酮替代治疗
　　睾酮替代治疗开始为试验性质，疗程3个月。如症状改善，可长期应用；如无效即停止治疗。
　　4.3.1睾酮替代治疗的常用制剂
　　4.3.1.1皮肤贴剂 有阴囊皮肤和非阴囊皮肤贴剂两种，已获FDA批准。均能模拟睾酮分泌的昼夜节律释放睾酮。由于阴囊皮肤含有较高的5α-还原酶2活性，能将皮肤吸收的睾酮转化为二氢睾酮（DHT），因此，在应用阴囊贴剂期间，DHT的浓度是过高的，可比正常男子高12倍，这种非生理性高浓度DHT是否对前列腺或其他组织产生不良影响，尚待进一步观察。
　　4.3.1.2口服制剂 首推十一酸睾酮口服剂（商品名安雄），甲基睾酮由于有严重的肝毒性，不适宜用于长期睾酮替代治疗。安雄口服后在小肠吸收，经过淋巴系统进入血液循环，因而避开了肝脏分解的首过效应。睾丸功能减退患者在采用安雄治疗期间，开始2～3周血浆睾酮和E??2?水平逐渐上升，并达到平高，此后即长期保持稳定。常用剂量为80～160mg/天，分2～3次饭后口服。
　　4.3.1.3肌注制剂 常用的肌注制剂包括环戊丙酸睾酮、庚酸睾酮和十一酸睾酮注射液，剂量100～150mg，每2周肌注一次。庚酸睾酮200mg单剂肌注后，吸收迅速，6h血浆睾酮水平已达到正常范围，24h达峰，以后逐渐下降，13天已降至正常范围下限。
　　4.3.2睾酮替代治疗的疗效 睾酮替代治疗后体能和精力改善，瘦体重（lean body mass）增加，骨质矿化增加，腹部脂肪沉积减少，性功能改善，血浆睾酮上升至正常水平，E??2?和DHT水平升高2倍，促性腺激素水平下降。
　　4.3.3睾酮替代治疗的安全性问题 睾酮对身体的多个系统或器官有影响，包括红细胞生成、钙内环境稳定、骨骼矿化、脂质代谢、糖代谢、肝功能和前列腺。在长期睾酮替代治疗时，可能发生的最重要不良反应是肝功能损害、脂质代谢紊乱和前列腺增生等问题。
　　4.3.3.1肝功能损害 已经证明具有肝毒性的睾酮制剂几乎毫无例外地是17-烷基化睾酮口服制剂，如甲基睾酮、氟烃甲基睾酮和类似的其他制剂，这些睾酮制剂已不用于长期睾酮替代治疗。安雄不是17-烷基化结构，没有肝毒性，注射用的环戊丙酸睾酮和庚酸睾酮也没有肝毒性。
　　4.3.3.2脂质代谢紊乱 睾酮替代治疗可引起总胆固醇和LDLC水平下降。大多数研究提示睾酮替代治疗不会增加冠状动脉硬化的危险性，反而会有益处。
　　4.3.3.3前列腺增生 前列腺是一个雄激素依赖性器官，老年人的前列腺增生肥大，并有可能压迫尿道，引起排尿困难。因此，睾酮替代治疗是否会促进前列腺增生或诱发前列腺癌，是睾酮替代治疗过程中倍受关注的问题。目前的证据表明，睾酮替代治疗后前列腺会有轻度增生，但是一般不会影响排尿。尚没有证据显示睾酮替代治疗会引发前列腺癌，但是会刺激前列腺癌生长，已有前列腺癌的患者禁用睾酮替代治疗。
　　总的看来，长期睾酮替代治疗的观察仍较少，一些研究结果还不能认为是最后的结论。
　　
　　5 男性勃起功能障碍（阳痿、ED）
　　
　　人类性生活除了传宗接代、繁衍种族的功能外，也是正常的生理需要，人们有权享受健康愉快的性生活，它既关系男性的生活质量，亦影响着家庭幸福和社会安定。因此，在高度开放和社会文明发展的今天，“谈性色变”的封建禁锢应该已成过去，人们应该勇于讨论自身的性问题，特别是正视性功能障碍的疾患。
　　男性的功能障碍中最主要的问题是勃起功能障碍（Erectile dysfunction，ED），它是在持续一段时间内，有性要求时阴茎不能达到充分的勃起或不能维持足够的勃起而获得满意的性交，过去称之为“阳痿”，但“阳痿”具有贬意，且未能确切的表达这种障碍的本质，故近年已为“ED”取代。
　　ED是一个实实在在的病，和高血压、糖尿病、胆囊炎一样应该勇于面对。它又是一种很常见的病，尤其老年人更多发，据调查美国大约有3千万男性受此困扰，40~70岁组中50%患有不同程度ED，英、法等国调查则约30%的男性患有ED。我国尚无确切流行病学，但从性保健药物的热销看，发病也不会少。
　　根据复杂的病因和发病机制，将ED分为心理性、器质性和混合性三大类。其发病因素有：老龄身心健康水平下降，慢性疾患如动脉粥样硬化、心脏病、高血压、糖尿病等，精神抑郁症、老年痴呆症、多发硬化症、中枢及周围神经的各种损害，内分泌紊乱如脑垂体、甲状腺、性腺及肾上腺的疾患，神经系统、脊柱、盆腔的外伤和盆腔内及泌尿系统的多种手术、放化疗等，外生殖器的畸形与损害，以及与多种药物及嗜烟酒等不良习惯均有关。
　　诊断ED应进行常规的病史询问、体格检查、心理评估及有关实验室检查。此外，还有多样的特殊检查，如夜间阴茎膨胀实验（NPT）、海绵体药物注射（ICI）、阴茎肱动脉血压指数（PBI）、彩色超声阴茎血流图、阴茎海绵体测压，造影及阴部内动脉造影等检查。但这些检查费时费钱，有的为侵入性，而结果往往又不能得到“金标准”结论，故而目前许多专家都主张根据患者治疗意愿，医患商量采取“目标导向性”来选择应用上述检查。
　　另外，为使病人可自测是否患有ED及帮助医师量化ED的轻、中、重程度，并可检测治疗的效果，目前全球都推荐使用一种国际勃起功能指数-5（IIEF-5）问卷表（见附表）。“目标向导法”诊断治疗表及IIEF-5这两个检测表的内容，华西医大附一院泌尿及男性科门诊均已在临床普遍用于ED的诊断和治疗。