2018标本兼顾治阳痿滋肾疏肝佐活血

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　　阳痿是男子精神上最痛苦的一种常见的性功能障碍疾病，在中医男科诸证中，占有较大的比例。细读《实用中医内科学》、部分男科学专著及公开发表的论文，运用辨证论治的方法开展对阳痿的治疗及研究，仍然是当前的主导方向。在临床实践中常常会遇到这样的病例：除了阳痿以及因阳痿产生的痛苦外，其余无任何症状，无虚象、无实象、舌脉亦然。熟记分型标准，也不能对号入座。可以说，以阳痿为主诉而就诊者，无证可辩的并非少数，辨证而后论治，无证可辨论治也就无所依凭了。通过反复阅读古代文献及现代男科学专著，结合临床经验，就阳痿的治疗谈一点体会。
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　　性功能是人体生理功能的一部分，亦是人体生长发育的主要标志。它是以气血精津为基础，由脏腑功能的相互配合，共同完成的极复杂的生理过程。正常的性功能虽与各脏腑都有关系，但和肝肾二脏的关系最为密切。《素问?上古天真论》曰：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；……；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，肾脏衰，形体皆极。”《灵枢?经筋》曰；“足厥阴之筋……上循阴股，结于阴器。其病……阴器不用。伤于内则不起，伤于寒则阴缩，伤于热则挺纵不收。”可见正常的性功能有赖于肝肾的功能正常。肾藏精，司前后二阴，只有精髓充盈，性功能始能旺盛。肝主疏泄，主藏血，调节血量，常随着不同的生理情况而改变其量。肝之疏泄正常，则气机调畅，气能行血，血充于茎，则阳事正常。正如《广嗣纪要?协期篇》所说：“男有三至者，谓阳道昂奋而振者，肝气至也，坚劲而久者，肾气至也，若痿而不举者，肝气未至，坚而不久者，肾气未至。”
　　中医学认为人体是一个有机的整体，人体与外界环境也是一个有机的整体。各脏腑经络的病变及外界环境的不良刺激均可影响男性性功能，但其中以肝肾二脏的功能失常为主。《丹方精华》云：“若少壮及中年患阳痿者，多由纵欲过度，伤及肝肾，或由日运神思，神经衰弱，大怒大恐，神经震乱，皆足以致阳痿。”自《内经》确立了以“肾”为轴心的生殖机能学说，后世医家将肾主生殖的理论运用于临床，从实践的角度确立了多种性功能障碍与肾的关系。但其主要强调肾气、命门之火与男性性功能的关系，特别重视阳气在性生理活动中的重要性。如《证治概要》云：“阳痿……多因先天不足，命门火衰；所丧太过或病后过用寒凉克伐者……当峻补下元。”现在的一般医家亦多从温肾壮阳论治，专事温补，更有甚者，不思辨证，徒施鹿茸、肉桂、附子、韭子、淫羊藿等壮阳之品，其远期效果却不尽令人满意。
　　阳痿从肾论治，是以温补肾阳为主，还是以滋阴填精为要，当从临床实践中进行研究。首先从患者年龄来看，就诊者多为中青年，问其房事，多有不节。房事不节必屡竭其精而致肾阴亏虚。至于阳虚致痿者多见于五六十岁以上之人，其或为病久阴虚及阳，或继发于其它阳虚病证之后。其次从患者临床兼症来看，一般阳痿多无兼症及全身阳虚症状，若为命门火衰者，除阳痿外，当兼有形寒肢冷，口淡尿清便溏，脉微迟无力等全身阳虚证。从临床所见，兼有上述症状的病者甚少，而常见腰酸心烦，舌红，脉弦细数等阴虚证候。再次，从患者治疗经过来看，阳痿患者多有长期从药店购服大量温肾壮阳药史。久服温肾壮阳之品，必致欲火内动，耗伤肾阴，出现阴虚证。所谓“精盛则阳强，精衰则阳痿”也道出阴精亏损是导致阳痿的直接病因。
　　张景岳在治肝肾湿热型阳痿的滋阴八味丸，治命门火衰阳痿的右归丸中都使用了滋补固涩肾阴的熟地、山茱芋和山药，因此阳痿从肾论治者，当以滋阴填精为要，壮阳刚燥之品勿滥投。正如《冯氏锦囊》所讲：“若欲兴阳，先滋筋力，然筋力之强，出于精血之所养。今人不滋补精血，而徒以热药为事，犹釜中无水而进火也。”从肝论治阳痿，《内经》已有论述，认为前阴为肝之经络循行部位，宗筋为肝所主，肝筋结于阴器。《素问?痿论》进一步阐明阳痿病因和定位于肝：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋驰纵，发病筋痿，及为自淫。”肝主疏泄，调畅气机，肝主藏血，调节血量，常随不同的生理情况而改变其血量。所谓：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝。”《灵枢?本脏》“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”也可以说，茎受血而能强。因此性功能与肝密切相关，即肝主疏泄的功能正常，肝血充足，气机调畅，行血有力，血充于茎，则性功能正常。反之，忧思、恼怒、郁愤、猜嫉等精神刺激，使肝失疏泄，气机不畅，血行障碍，宗筋失充，而致阳痿。治疗此类患者当以疏肝解郁，行血活血为主，如《慎斋遗书》云：“阳痿，少年贫贱之人犯之，多属于郁，宜逍遥散以通之。”叶天士认为:“治肝之治无非治用治体。”
　　肝体阴用阳，性疏泄，喜条达，惟疏泄有度，肝体不燥，则疏泄有度；若肝血不足，肝气有余，易横逆致变，亦致气机不调，血行紊乱，经络失畅，宗筋失养，发为阳痿。肝藏血，肾藏精，精化血。就阳痿而言，肝血之所以不足，首责之于肾精亏虚。所谓：“精不泄，归精于肝而化清血”。《临证指南医案?阳痿》云：“若夫少壮及中年患此，则有色欲伤及肝肾而致者。”因此，对房事不节而致阳痿者，当以补肾精养肝血为主，佐以疏肝活血。治疗阳痿勿忘疏肝，即是由肾虚所致阳痿，亦应如此，因阳痿患者由阳痿本身引起的痛苦远没有精神上的痛苦更为严重，其配偶对性生活的要求不能满足所引起的责难、恐惧、感情不融洽等，使肝气不畅，阳痿症状更趋严重。凡此种种皆不离于肝，故阳痿亦当重调于肝。
　　综上所述阳痿的发生主要责于肝肾，以肾为本，以肝为标，在肾为阴虚，在肝为气郁。凡色欲过度及中年患者，重在抓肾，治以养阴填精为主，佐心疏肝活血，必要时加一二味温肾兴阳之品，方选六味地黄丸、五子衍宗丸化裁。疏肝活血用柴胡、蜈蚣、水蛭、王不留行，温肾兴阳可用大云、仙灵脾等；情志所伤及青年患者，重在抓肝，治以疏肝解郁活血为主，佐以养阴柔肝，方选柴胡疏肝散或逍遥散加蜈蚣，白蒺藜、枸杞子、熟地等；老年或阳痿有肾阳虚衰表现的患者，其本当是阴精亏损。“治病必求本”当阴阳双补，但温肾壮阳药物的用量应低于滋阴填精药的用量，使阴精在逐渐填补配长的过程中，不因温阳过盛而耗散，同时应配伍健脾益气之品，使后天能很好地滋养先天，以达肾精充，玉器振。阳痿有证可辨时，只要熟念分型标准，可按图索骥，如肝胆湿热，用龙胆泻肝汤，心脾两虚，用归脾汤等。但无论是有证可辨，还是无证可辨，是精神性阳痿，还是器质性阳痿，作为男科医生勿忘心理疗法。
　　
　　参考文献
　　1 文药中，邓铁涛，等.实用中医内科学[M]. 上海：上海科学技术出版社，1986，315-317.
　　2 王琦.王琦男科学[M]. 郑州：河南科学技术出版社，1997，245-273.
　　［收稿日期：2006-09-26］