2018轻松对付甲状腺结节

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　　健康体检中，不时有人被发现甲状腺上长了结节。令人困惑的是，查出了甲状腺结节，到底要不要治疗?如果治疗，是用药物还是手术?如果手术，是选择传统手术还是微创手术?下面，专家的意见将为您答疑解惑――
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　　甲状腺结节会恶变吗
　　常　实
　　
　　3年前，梁女士体检时，医生告诉她，甲状腺上长了3个小结节。她在网上查了很多资料，又去多家医院咨询了医生，有的说要尽早做手术。否则，结节可能会变癌；有的又说没关系，可以继续观察。今年体检时，梁女士的甲状腺上还是有3个小结节。其中一个已长到黄豆大小了。到底是继续观察，还是尽早手术呢?为此，梁女士很是困惑。
　　
　　超两成人甲状腺藏结节
　　甲状腺结节很常见。医生通过手感可以摸到的甲状腺结节患者占我国人口的3％～7％。而如果是做超声检查的话，便有20％以上的正常人可以发现甲状腺上有结节。其中，女性比男性多，约为4:1，中年人和老年人比青少年多见。甲状腺结节尽管有这么高的发病率，但绝大多数是良性的，恶性仅占5％。那么，怎样才能既不放过这占少数的“坏分子”，又不至于误伤了可以与人和平共处的良性结节呢?
　　
　　结节持续增大建议手术
　　如果基本排除了癌变，那么，可以服药观察。具体方法是：多发的结节或者单个结节小于1厘米者，可以口服左旋甲状腺素片50～100微克，每天1次(早餐前半小时服用)。之后，3～6个月复查B超，以了解结节的变化。如果结节变小了，可以继续服用，半年后慢慢减少药量。
　　上述方法对超过2厘米的结节(肿块)通常效果较差，而且，停药后容易复发。对于服药无效、肿块呈持续性增长者，则建议手术治疗。鉴于甲状腺乳头状癌的恶性程度相对较低，3个月的观察期限不会影响远期疗效。
　　
　　定期复查必不可少
　　B超发现，但摸不到的甲状腺结节，也可以不吃药，须定期B超随访复查，必要时可行CT、磁共振(MRI)检查。实性或囊实性结节，每半年复查1次。单发囊性结节，每年复查1次，并注意甲亢征象和血液中T3、T4、TSH水平。随访复查期间，结节明显增大或结节超过1.5厘米者可考虑手术。有条件的也可在B超引导下行细针穿刺活检。怀疑恶性或伴甲亢者均需手术治疗。
　　梁女士只有3个小结节，没有迹象怀疑是癌，因此，良性的可能性很大，可以不吃药，更不必手术。最合适的处理方式是每半年用高分辨率超声复查随访，再听取医生的意见。需要强调的是，在观察期间无论是否服用药物，甲状腺结节都有恶变的可能，因此，不能掉以轻心。过分紧张和无所谓的态度都是不可取的。
　　目前，包括我院普外科在内的许多大医院都可进行腔镜下甲状腺切除。该手术安全性高，而且可以彻底打消患者颈部留有疤痕的顾虑，但目前仅适用于良性病变或早期肿瘤的患者。对于肿块性质判断有些模棱两可，或者思想负担较重的患者，早期实施腔镜下甲状腺切除，也不失为一个不错的选择。
　　
　　母子同患甲状腺癌
　　章建全
　　
　　春节过后不久的一天中午，我接到一位熟人打来的电话，说他有一位当法官的女同学4年前曾因甲状腺癌，切除了全部甲状腺。听说长征医院超声诊疗科在检查甲状腺疾病方面有一定特色。便想来找我做一次超声随访检查。
　　约好时间，当天下午那位女法官来到专家会诊室，在她的身旁还站着一位十七八岁模样的英俊少年，是她的儿子，由于不放心特地请假陪母亲一起来做检查。在为女法官做完超声检查后。会诊室内显得比较沉闷，患者颈部至少有3个淋巴结具有转移复发迹象，我们的检查结论是“甲状腺乳头状癌术后颈部淋巴结转移复发”。
　　大约10分钟后，那个男孩礼貌地敲门进来，关切地询问他母亲的检查结果。就在我转头向他解释的时候，忽然发现他粗粗饱满的脖颈特别引人注目，与他那高挑的身材极不协调。我就问他：“脖颈一直是这样粗粗的吗?有什么不适的感觉?”他迟疑了一下，然后告诉我，大约3周前，同学中曾经有人对他说：“你的脖子怎么粗起来了?”他自己对着镜子看，也发现的确是比以前粗了，但用手摸一摸也没什么特别的感觉，因此，也就没有放在心上。
　　凭着职业敏感，我立即用手检查起来：他的甲状腺不仅饱满而且比较坚硬，但是结节感不明显。于是，我给他做了甲状腺超声检查，结果显示：双侧甲状腺以及峡部都明显肿大，内部结构紊乱，有弥散的微小钙化点，两侧颈部淋巴结都有明显的肿瘤浸润表现。属于典型的弥漫硬化性乳头状癌。
　　随后，女法官在我们超声诊疗科接受了颈部淋巴结穿刺活检及射频消融治疗，小伙子则在我院外科接受了甲状腺全切和颈部淋巴结清扫。值得庆幸的是，母子俩的治疗效果都很好。
　　
　　甲状腺结节性质如何自测
　　常　实
　　
　　年龄和性别　虽然女性甲状腺结节的发病率高于男性，但男性甲状腺癌的发病率却比女性高2～3倍，而儿童期出现的甲状腺结节50％是恶性，20岁以下、60岁以上是甲状腺癌高发年龄。
　　病史及家族史　如果以前头颈部曾做过放射治疗。那么，甲状腺发生恶变的可能性就比较大：还有，如果直系亲属有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤的，甲状腺发生恶性肿瘤的机会也较大。
　　肿块的大小　目前认为，小于1厘米的肿瘤，除非有其他的高度可疑癌因素，否则的话可以继续观察。
　　结节的生长速度　生长快的结节提示为癌肿，但有些患者是在咳嗽或突然用力后发现甲状腺结节明显长大了，这种情况大多是腺瘤内出血引起的，而不是癌症。
　　结节的质地　一个质地较软、光滑，可以用手推得动的结节大多为良性。一个坚硬、固定、不痛的结节，恶性者可能性较大(但也有例外)。
　　甲状腺结节的个数　单个结节远比多结节癌变的机会大，如果是多个结节，而且都不大，可以继续观察。
　　压迫症状　甲状腺结节引起显著压迫症状(呼吸或吞咽困难)或声音嘶哑者，应做手术治疗。
　　B超检查有无钙化　钙化往往是许多恶性肿瘤的表现之一，但对于甲状腺，要具体问题具体对待。如果是沙粒样钙化(小于1毫米)，则癌的可能性大，但如果是大块的钙化则不一定了。
　　颈部淋巴结转移的情况　一侧有甲状腺结节，而同侧的颈淋巴结肿大而且较硬者，应考虑是癌并且发生了淋巴结转移。
　　特殊检查还有一些针对甲状腺结节鉴别的特殊检查，如核素扫描，以及甲状腺过氧化物酶(TPO)、降钙素、CD26、CD97等血清学指标，对鉴别肿块的良恶性也有一定的参考价值。
　　
　　甲状腺结节诊治新见解
　　李长玉
　　
　　甲状腺结节就是甲状腺内
  
  
       长了一个或者几个大小不等的包块。其类型有以下几种：①增生性结节：由于食物中含碘过多或过少。或服用了能引起甲状腺结节的药物所致。②肿瘤性结节：有良性的也有恶性的，对此种类型的结节要认真检查，关键是排除恶性的结节。③囊肿性结节：多见于增生性结节、甲状腺瘤或甲状腺癌出血后液化所致。④炎症性结节：常见的是甲状腺亚急性、慢性炎症所致。
　　如何诊断甲状腺结节
　　(1)症状：单纯甲状腺结节没有症状，常常是偶尔发现颈部有结节而就诊的。当结节肿大到压迫气管时可有发音嘶哑、憋气等感觉：当合并甲亢时可出现心慌、烦躁、多汗等症状。
　　(2)甲状腺功能测定：①促甲状腺素(TSH)和甲状腺素(T3，T4)：单纯结节都是正常的，若TSH降低，甲状腺素增高，提示为高功能性结节或腺瘤，表现有甲亢症状，多数是良性的。②甲状腺球蛋白抗体(TG)甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体：这是诊断桥本氏甲状腺炎的金指标，85％病人增高。
　　(3)甲状腺B超：病人或医生用触诊就能发现结节的占3％～7％，用B超检查发现的占20％～70％，若用高分辨率B超，可发现健康人中18％～67％有结节。尸检报告50岁以上的人一半有结节，其中恶性结节占5％左右。大量资料证明：结节的良、恶性与结节大小无关：与单发或多发无关；与是否合并囊肿无关。
　　(4)甲状腺核素检查：依据甲状腺结节对放射线核素的摄取能力，分为冷结节、温结节和热结节。热结节中99％为良性，冷结节中3％～8％为恶性。
　　(5)针吸细胞学(FNAC)检查：即在B超引导下，甲状腺结节内穿刺细胞检查，对鉴别良、恶性结节最可靠。
　　如何早期鉴别结节的良性恶性
　　当具有如下表现者要考虑恶性：①颈部有放射治疗史。②有甲状腺癌家族史。③年龄小于20岁，或大于60岁。④结节增长迅速，直径大于2厘米。⑤结节坚硬，固定不动伴淋巴结肿大。⑥结节引起声音嘶哑、呼吸困难。若发现有上述表现者应及早到医院就诊。
　　
　　良性结节的治疗
　　多数良性结节不需要治疗，只需每半年到1年随诊1次即可。目前的治疗方法有：①左旋甲状腺素(优甲乐)抑制治疗。②微创手术治疗。术前需做细胞活检，若为良性，可先用优甲乐试验治疗6个月，如果结节缩小可继续治疗。试验治疗无效。而且甲状腺结节肿大明显，有压迫症状，或伴有甲亢，需手术治疗。微创手术就是用手术钳经皮下隧道。进入甲状腺操作，具有损伤小、恢复快、出血少、不影响美观等优点。术后第二天就可以出院。术后甲减率10％～20％，治愈率50％左右。③酒精注射治疗。此法只适用于囊性变结节。治疗前需做(FNAC)检查排除癌变可能。④放射性碘治疗。放射性碘治疗甲状腺结节，仅适用于合并有甲亢的结节，如高功能性腺瘤、毒性结节性甲状腺肿。原则上说，凡是适合手术的病人，均可用放射性碘治疗。
　　
　　恶性结节如何治疗
　　首选手术治疗，未分化癌恶性程度高，诊断时已有远处转移，故需综合治疗。术中大部分甲状腺组织要切除，甲状腺功能低下会导致垂体促甲状腺素分泌增高引起复发，故术后需终身服用优甲乐，既可替代甲状腺素的不足预防甲减，又可防止复发。有些术后复发的病人，主要原因是未用优甲乐治疗。
　　
　　很多体检报告是误诊
　　章建全
　　
　　来自宁波的田女士因为体检发现“甲状腺肿瘤”来就诊，超声检查后发现，她的甲状腺肿瘤其实就是一个2厘米大小的胶质潴留形成的囊状结构。我建议她控制碘的摄入，10个月后再次超声检查，原先的囊状胶质潴留踪影全无，可能是因为胶质中的甲状腺球蛋白和碘转化为甲状腺激素，胶质潴留逐渐缩小乃至消失了。
　　由于超声的高度敏感性，有一种情形是甲状腺胶质潴留的正常现象，也常常被当作疾病诊断。胶质充填在甲状腺滤泡腔内，是甲状腺细胞合成、分泌的黏稠物质，内含丰富的甲状腺球蛋白、碘和多种酶类，在许多正常人甲状腺内都可存在，临床上一般没有病理意义。
　　不少体检报告因对其超声表现认识不足而将其误诊为腺瘤，甚至更多的是误诊为甲状腺癌，导致了一些不必要的外科手术。面对这样的局面。笔者从2001年开始，对甲状腺内这种结构在超声导航下进行精确的诊断性穿刺。结果表明。标本均为淡黄色的黏稠样物质，如同胶水，除了富含甲状腺球蛋白和碘以外，没有细胞结构，更不是肿瘤。这类“病人”往往有摄入较多碘的生活习惯，如海边生活者、喜食海产品者等。
　　
　　选择微创手术效果佳
　　王明亮　常　实
　　
　　临床表明，微创手术更适合需要手术的一些甲状腺疾病，其优越性如下：
　　
　　“自杀式”疤痕可避免
　　传统甲状腺手术是目前的标准术式，却要在患者颈部留下6～8厘米的“自杀式”手术疤痕，影响美观。对于疤痕体质的患者以及高发病率的女性患者来说，这一缺点往往阻碍了他(她)们正确及时地选择外科治疗。同时，由于术中切断了皮神经，可导致术后颈部不适、感觉异常等。
　　近年来，腔镜外科器械及技术发展迅速，一种既能切除肿瘤，又不影响颈部美观的手术方式应运而生――腔镜甲状腺手术。这种术式将现代腔镜技术与传统手术方式结合起来，将平时在颈部的手术切口改为在胸前隐蔽的部位开3个小孔完成手术，这就大大增加了美容效果，而且术后恢复快，3～5天即可出院。
　　除了美容外，腔镜甲状腺切除还有其他优势。首先，由于术中应用超声刀，甲状腺血管和腺体不需要额外的缝合、结扎与钛夹，而且超声刀与电刀不同，它不产生电流，对神经和甲状旁腺极少产生热损伤，可以大大缩短手术的时间和提高手术的安全性：其次。腔镜本身有一定的放大作用，使局部解剖结构非常清楚，因此，腔镜手术与传统手术相比，手术并发症，如术中出血、喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤等，无差别甚至发生率更低。
　　
　　哪些患者适合腔镜手术
　　腔镜手术对于肿瘤的大小并没有特别的规定，至今报道成功切除的瘤体直径为8厘米。甲状腺多发性结节、格雷夫氏甲亢、甲状腺癌现在也都已不在禁忌之列。
　　但既往有颈部手术史或放疗史、甲状腺炎、甲状腺恶性肿瘤广泛颈部转移的患者，都，不适宜行腔镜手术。另外，有严重的脏器功能不全、不能耐受全身麻醉者不适宜使用持续灌注CO2气体的方法建立手术空间。当然，严重凝血功能障碍者也不适宜行此类手术。
　　需要特别指出，腔镜甲状腺手术和其他任何手术一样，都应该以安全和疗效为前提，在此基础上，追求最大限度地缩小或隐蔽手术瘢痕，以达到美容目的。所以，不能片面追求美容和微创而将治疗效果忽略，不能本末倒置。
　　
　　手术刀口“藏”起来
　　内镜甲状腺手术与传统甲状腺手术在手术方式和技术方面其实并无大的差异，其最大的区别就在于皮肤切口的部位和长短的不同。选择皮肤切口的部位和长度的目的是，使手术在皮肤上留下的疤痕能够远离暴露部位或是非常微小，以致难以被人发现。这也正是内镜甲状腺手术最为吸引人之处。
　　颈部入路切口选择为低领切口，操作方便，适合小的甲状腺肿瘤，但毕竟在颈部有切口，如为疤痕体质患者则易留下明显疤痕。锁骨下入路将切口移至前胸壁，但因为位置限制，只能处理单侧病变。乳晕入路手术切口低，美观效果最佳，又可以处理双侧病变，是目前应用最广的内镜甲状腺手术。腋窝入路虽然切口远离颈部，但同样只能处理单侧病变。最近，韩国医生报道从耳后入路同样可处理双侧病变，并可获得较好的美容效果。