2018奇怪的“下身”痛

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　　一位中年妇女呻吟着住进了我们医院。在此之前，她已由家人陪同，去过大大小小好几家医院。她的病有些特别：主要是肛门上方巴掌大一块和“下身”疼痛，尤其是后者症状更重。20多天来，她不能下地站立、行走，终日卧床。睡觉也只能侧着身子，若是翻身或仰卧，疼痛便更加厉害，更不用说与丈夫同枕共欢了。门诊医生怀疑是肛旁脓肿、尾骨骨折或妇科疾病，但会阴部及臀部外表看不出任何异常，皮肤不红也不肿，肛门指诊，腰椎和骶尾骨 X线片，腰椎CT，以及详细的妇科检查皆未发现异常。
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　　我是她的经治医生，一时不能诊断，就谈不上对症下药，手术更无从谈起。望着病人及家属痛苦、焦急的面容，我冥思苦想，探索病因。
　　最后，我决定给她做一次腰椎管造影，向椎管内注入能够在 X线透视下显影的特殊药水后再照X线片。这次，我惊奇地发现，病人椎管第五腰椎下方水平严重阻塞。根据这一新发现，我们又为她做了更为详细的体格检查，发现刘女土两侧大腿根部皮肤感觉比较迟钝，肌肉力量也轻度减退。
　　根据这些迹象估计，这是一个表现特殊的巨大型腰椎间盘突出症。几天后进行了手术，证实了术前诊断。从手术室回到病房，麻醉作用过去后，病人感到“下身”和臀部疼痛烟消云散。病人和家属喜出望外。
　　腰椎间盘位于腰椎椎体之间，形状类似小圆饼。中央的“饼馅”是胶状的髓核，四周是坚韧而富有弹性的纤维环。椎体和椎间盘后方是由椎弓围咸的椎管，椎管的”内套”是贮满脑脊液的硬脊膜囊，保护着其中的脊髓和马尾神经。
　　由于劳损和老化，失去弹性，椎间盘髓核可突破它向外突出。腰椎间盘正后方坚韧的后纵韧带，构成了坚强“防线”，两侧后方则比较薄弱，容易受到侵害，因而绝大部分腰椎间盘突出都是向侧后方突出。这里恰好是支配下肢的重要神经――坐骨神经的神经根必经之处。神经根受到压迫，即发生无菌性炎症，局部水肿、粘连，引起坐骨神经痛：一侧腰痛，向大腿后方和小腿、足部放射，并感到麻木，皮肤感觉迟钝。咳嗽时加重，平卧时减轻。
　　由于受力过大或韧带退化严重等原因，腰椎间盘髓核也可能向正后方突出，引起中央型腰椎间盘突出。虽然此类型较为少见，但医生对它还是相当熟悉的：它可同时压迫两侧神经根，引起双下肢疼痛、麻木和肌肉无力等症状。当突出严重时，可压迫后方硬脊膜内的马尾神经，引起两下肢瘫痪，大小便失控。但引起如此严重的“下身”疼痛，以致掩盖了下肢皮肤感觉麻木、肌力下降症状，医生的确极少遇到，难怪开始我们摸不着头脑。
　　一般而言，腰椎CT检查可以相当清楚地显示突出的椎间盘。但在少数情况下，也可能出现假阴性。这个病人虽然做过腰椎CT，但由于突出巨大，抵近椎板，与硬脊膜内组织对比木明显，未能显示腰椎间盘突出。
　　巨大的中央型腰椎间盘突出，向后压迫硬脊膜囊，将分布于会阴部和骶尾部的少数马尾神经顶压于后方坚硬的椎板，引起水肿，张力增高，产生疼痛症状。而侧翼的神经根，未受到侵害，所以没有明显的下肢疼痛、麻木症状。
　　一个疑影重重的病例，在我们的细心探寻下，终于水落石出，并很快解除了痛苦。