[摘要] 目的 观察腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死的临床疗效。 方法 选取90例股骨头缺血性坏死患者，随机分为观察组与对照组，每组45例。观察组采取腓骨移植治疗，对照组采取肌骨瓣移植治疗。比较两组手术时间、术中失血量、住院时间、术前及术后不同时间点的髋关节Harris评分、髋关节优良率与股骨头塌陷率。 结果 两组住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。观察组手术时间、术中失血量均高于对照组（P0.05）。观察组术后6个月与12个月的Harris评分均高于对照组（P0.05）。 结论 腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死有利于彻底清除病变组织，并提供软骨下骨力学支撑，为髋关节功能的恢复奠定基础，值得临床推广应用。
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[关键词] 腓骨；股骨头坏死；缺血性坏死；移植
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0055-03
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of fibular transplantation in the treatment of avascular necrosis of femoral head. Methods A total of 90 patients with avascular necrosis of the femoral head were randomly divided into observation group and control group， with 45 cases in each group. The observation group was treated with fibular transplantation and the control group was treated with musculocutaneous flap transplantation. The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， hip joint Harris score at preoperative and postoperative different time points， hip excellent rate and femoral head collapse rate between the two groups were compared. Results There was no significant difference in hospitalization time between the two groups（P>0.05）. The operation time and intraoperative blood loss were higher in the observation group than those in the control group（P0.05）. The Harris scores were higher in the observation group than those in the control group at 6 months and 12 months after surgery（P0.05）. Conclusion Fibular transplantation for the treatment of avascular necrosis of the femoral head is conducive to the complete removal of diseased tissue， and provides subchondral bone mechanics support， which lays the foundation for the recovery of hip joint function， and is worthy of clinical application.
[Key words] Fibula； Femoral head necrosis； Avascular necrosis； Transplantation
股骨?^坏死是因多种因素导致的股骨头结构改变、塌陷、关节功能障碍。据报道[1]，该病在30～50岁人群中较为高发，且男性发病率高于女性。有研究[2]显示股骨头缺血性坏死若不及时治疗与干预，约70%患者在4年内会出现塌陷甚至致残。非创伤性股骨头坏死多因酗酒、皮质激素治疗等原因诱发，且以缺血性坏死最为多见。有证据[3]显示保髋手术可通过清除早期股骨头坏死患者的病变组织促进患者髋关节功能的恢复。腓骨移植是保髋术式之一，本研究以90例股骨头缺血性坏死患者为例，对腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死的效果进行观察，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2013年1月～2016年5月收治的90例股骨头缺血性坏死的患者，随机分为观察组与对照组，各45例。观察组男31例，女14例；年龄22～59岁，平均（35.65±6.56）岁；病因：长期饮酒23例、激素类药物17例、无明显诱因5例；侧别：单侧43例、双侧2例。对照组男29例，女16例；年龄20～65岁，平均（37.92±8.02）岁；病因：长期饮酒21例、激素类药物18例、无明显诱因6例；侧别：单侧41例、双侧4例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）非创伤性的股骨头缺血性坏死患者，Ficat Ⅱ期；（2）年龄18～65岁；（3）行保髋手术治疗，无手术禁忌证；（4）完成随访；（5）研究获医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：（1）体质指数（BMI）>30 kg/m2；（2）合并感染者；（3）患髋有手术史者；（4）术前影像学检查示股骨头已明显塌陷者。
1.3方法
1.3.1 观察组 采取腓骨移植手术：患者水平仰卧，垫高髋部，安装止血带、硬膜外麻醉，常规消毒铺巾。髋部手术：自患侧髂前上棘内下2 cm左右处向远端作长度约为10 cm的切口，依次?⑵し簟⑵は伦橹?切开，显露股直肌及旋股外侧动静脉升支并游离。将髋关节囊切开，于股骨颈前方开窗，开窗处刮取部分松质骨备用，后彻底清除病变组织。腓骨手术：结合患者实际情况确定腓骨长度，启动止血带，于小腿外侧自腓骨小头下5 cm向远端作10 cm左右的纵向切口。显露腓骨长短肌与比目鱼肌间隙，显露腓骨外侧面。确定腓骨截骨部位，将腓骨骨膜切开并剥离，截断腓骨并固定。显露腓血管束，远端予以结扎并切断，止血后生理盐水冲洗，留置橡皮引流条，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。腓骨移植：选择自体新鲜松质骨植入骨头下区并压实，修整截取的腓骨，远端插入股骨头内，嵌入股骨颈减压窗口内，固定于股骨粗隆部，吻合腓骨动静与旋股外侧动静脉升支。止血、冲洗、留置引流管、缝合、包扎，术毕。术后给予对症药物治疗，指导患者在床上进行适度肢体功能锻炼，3周后部分负重，8周后过渡至完全负重。
1.3.2 对照组 采取肌骨瓣移植手术：患者侧卧位，硬膜外麻醉，常规消毒铺巾。由髋关节后外侧入路，自患侧髋后上棘外下方沿臀大肌纤维方向作长度约为12 cm的切口，沿肌纤维纵向钝性分离臀大肌，显露股方肌及其股骨近端附着点，用骨刀取一块附着点的带肌蒂长方形骨瓣，用湿盐水纱布包裹备用。显露髋关节囊后壁，T形切开，使股骨颈及股骨头得以显露，沿骨颈纵轴方向开凿合适大小的骨窗，刮取部分松质骨备用。充分减压坏死区，彻底清除股骨头内病变组织。将松质骨植入股骨头下区并压实，骨瓣近端嵌入股骨头减压窗内。止血、冲洗、留置引流管、缝合、包扎。术后处理同观察组。
1.4 观察指标
1.4.1 术中指标与住院时间 记录两组手术时间、术中失血量、住院时间并比较。
1.4.2 髋关节功能 分别于术前、术后3个月、6个月、12个月时采用髋关节Harris评分[4]对两组患者髋关节功能进行评估。Harris 评分共包括疼痛、日常活动、行走距离、活动范围等方面内容，满分100分，90～100分为优，80～89分为良；70～79分为可，2 mm时，则可判定为股骨头塌陷。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0处理数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，多时点比较采取重复测量的方差分析；计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，理论频数0.05）。见表1。
2.2两组患者手术前后髋关节Harris评分比较
两组术前及术后3个月髋关节Harris评分的差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后6个月与12个月的Harris评分均高于对照组（P0.05）。
3 讨论
股骨头缺血性坏死的治疗方法包括手术及非手术治疗两大类，腓骨移植与肌骨瓣移植均属于保髋术式，通过降低坏死股骨头内压力、清除死骨、刺激新生血管形成从而阻止病情进展，为髋关节功能的恢复创造有利条件。
本研究将腓骨移植与肌骨瓣移植的效果进行对比，结果显示，肌骨瓣移植治疗的手术时间与术中出血量均低于腓骨移植。开窗减压腓骨移植有助于清除局部死骨组织，并通过开窗降低股骨头内压力。且坏死组织清除后还可进行自体松质骨移植。据报道，自体松质骨中含大量可促进骨传导与骨诱导的喜细胞因子，可为股骨头的新血管形成、再血管化创造条件。有研究指出[5]，该术式较少出现感染、排异反应，可获得较高成活率，但手术创伤大，与本研究的结果相符。此外，有研究[6]指出该术式术中需游离腓血管并吻合患肢旋股外动静脉，对术者临床经验及技术水平均有较高要求。开窗减压肌骨瓣移植也是通过减压股骨头、清除坏死骨组织的方式实现股骨头内骨质的再生与修复。但有研究[7]指出该手术操作存在一定盲区，可能会导致病变灶清除不彻底。有专家指出，肌骨瓣移植同样具有较大的手术创伤，但本研究中其手术时间与术中出血量均低于观察组，可见其手术创伤性小于腓骨移植。 两组术后均进行12个月随访，结果显示，观察组观察组术后6个月与12个月的Harris评分分别为（81.25±5.20）分、（85.25±8.20）分，均高于对照组的（78.59±5.11）分、（81.59±6.11）分。观察组术后12个月的髋关节优良率为86.67%，高于对照组的68.89%，表明腓骨移植在促进术后髋关节的功能恢复有更大优势。腓骨移植治疗植入新鲜松质骨可诱导骨爬行替代，而软骨下还可获得有利的骨力学支撑[8]，为髋关节的恢复起到固定作用。费腾等[9]的研究也显示，腓骨移植可提供永久支撑，在预防股骨头塌陷方面具有较大价值。肌骨瓣移植治疗中所移植肌骨瓣的骨质部分可促进直接成骨[10]，但机械支撑作用差。有证据[11-12]显示肌骨瓣术后缺乏有效的股骨头下机械支撑，出现股骨头塌陷的风险较大，远期疗效欠佳。但本研究中观察组与对照组股骨头塌陷率分别为2.22%、4.44%，未见明显差异，与有关报道的结果不一致，推测与本研究样本量较小及随访时间较短有关，有待进一步延长随访时间以比较两组的远期股骨头塌陷率。值得一提的是，自体骨还具有无排异反应的优势，有利于降低术后感染风险[13]。有研究[14-15]表明腓骨移植在股骨头缺血性坏死患者中的应用还可避免人工髋关节置换及再次翻修，在经济性方面也显示出较大优势。另外，有研究发现[16]，腓骨移植术后部分患者可能会出现受区或供区疼痛的情况，但发生率并不高，且多为暂时性症状，在患者可接受范围内，可见腓骨移植是一种可行的治疗方式。
综上所述，腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死的虽然手术创伤较大，但有利于彻底清除病变组织，并提供软骨下骨力学支撑，为髋关节功能的恢复奠定基础，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2017-08-15）
发表于 2018-8-15 12:54:07