[摘要] 目的 探讨双镜下尿道会师术在治疗骨盆骨折后尿道断裂中的应用价值。 方法 回顾分析32例双镜下尿道会师术治疗骨盆骨折后尿道断裂的临床资料。 结果 本组32例，30例手术成功，2例改为开放手术。手术时间30～58 min，平均（35.0±4.2）min。出血50～100 mL，平均（60.2±5.3）mL。?g后3个月拔除尿管后观察疗效，治愈26例，排尿通畅，无需尿道扩张；好转4例，排尿费力，尿流率下降，经间断、定期尿道扩张后排尿困难症状明显改善，尿流率基本正常，无剩余尿。其中1例术后未按医嘱行定期扩张出现尿道狭窄，行后尿道端端吻合术治愈。随访6～24个月，均排尿正常，最大尿流率13～25 mL/s，平均（20.5±1.0）mL/s，残余尿 /6/view-10762992.htm
[关键词] 后尿道断裂；尿道会师术；软性膀胱镜与硬性输尿管镜
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）29-0053-03
Clinical analysis of 32 cases of urethral reconstruction under dual microscopes
LIU Guangquan
Department of Urinary Surgery， Zouping County People’s Hospital in Shandong Province， Zouping 256200， China
[Abstract] Objective To explore the application value of urethral reconstruction under dual microscopes in the treatment of posterior urethral rupture of pelvic fractures. Methods The clinical data of 32 patients with urethral reconstruction under dual microscopes in the treatment of posterior urethral rupture of pelvic fractures were analyzed retrospectively. Results Among 32 cases in this group， 30 cases had successful surgery， and 2 cases were transferred to open surgery. The surgery time was 30-58 min， with an average of（35.0±4.2） min. Bleeding was 50-100 mL， with an average of （60.2±5.3） mL. 3 months after removal of the urinary catheter， the efficacy was observed. 26 cases were cured， and they had unobstructed stream， with no need for urethral dilatation； 4 cases were improved， they had urination effort， with decreased urine flow rate. After intermittent and regular urethral dilatation， the symptom of dysuria was improved significantly. Urinary flow rate was normal， with no residual urine； one case showed urethral stricture due to the fact that the regular dilatation was not performed according to the doctor's advice， and posterior urethral end anastomosis was carried out before being cured. The patients were followed-up for 6-24 months， and all patients had normal urination. The maximum urine flow rate was 13-25 mL/s， with the average of （20.5±1.0） mL/s. The residual urine was [Key words] Posterior urethral rupture； Urethral reconstruction； Flexible cystoscopy and rigid ureteroscope
随着交通及工业的发展，男性尿道损伤呈增多趋势，后尿道断裂是泌尿外科常?的急症之一，多数由于车祸或挤压伤导致骨盆骨折后引起，据统计骨盆骨折的患者中约有10.6%～25.0%的患者发生后尿道断裂[1]。如果早期处理不当，常会发生远期后尿道狭窄或闭锁，后续治疗十分困难。随着科学技术的进步，尤其是微创泌尿外科的发展，临床更加广泛地采用内镜技术来治疗后尿道断裂[2]。我院自2007年3月～2015年4月应用软性膀胱镜及硬性输尿管镜行尿道会师术治疗男性尿道断裂32例，疗效满意，术后尿道狭窄的发生率明显下降，无勃起功能障碍和尿失禁，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例全部为男性患者，年龄20～62岁，平均（34.0±2.4）岁。交通事故意外伤28例，挤压伤4例，均合并骨盆骨折。临床表现为耻骨区疼痛，有强烈尿意但不能排尿，会阴部肿胀，13例有尿道外口滴血，仔细、轻柔试放导尿管均不能置入膀胱。肛诊：触痛明显，前列腺位置上移，有漂浮感。逆行尿道造影显示有造影剂外溢。本组8例患者有程度不同的休克表现，全部患者均排除有腹腔脏器损伤及膀胱破裂。
1.2 方法
常规抗休克感染治疗，并确定膀胱充盈。全麻后患者取平卧位，耻骨上二横指处F18膀胱穿刺器刺入膀胱，留置外鞘，Wolf F9.8/8输尿管硬镜顺留置外鞘导入膀胱，仔细寻找到尿道内口，输尿管镜进入尿道内口后下压膀胱颈部，置入F5输尿管导管于尿道断裂处，并使之在尿道内稍有盘曲。然后将Olympus软性膀胱镜从尿道外口缓慢进入，根据尿道近端移位方向，寻找近端开口，一般近端尿道向后上方移位[3]，找到盘曲输尿管导管端，以异物钳夹出，在尿道外口处将长10号丝线缝扎到输尿管导管端，将丝线导出膀胱造瘘口外，尿道外口丝线端与F20三腔尿管头端侧孔结扎，牵引腹壁造口处丝线，输尿管镜直视下见尿管进入膀胱，气囊注水30 mL，膀胱造瘘口留置尿管，将丝线与之固定，术后尿管牵引，以缩短后尿道断端的距离。
1.3观察指标
观察患者手术时间、出血量等情况。术后3个月拔除尿管后观察疗效，疗效判定标准：治愈：排尿通畅，尿线粗，F18尿道探子顺利通过；好转：排尿费力，尿流尚成线，F16尿道探子通过稍困难；失败：尿不成线，或排尿困难，甚至尿潴留。随访6～24个月，观察记录最大尿流率、残余尿、有无性功能障碍和尿失禁。
2 结果
本组32例，成功30例，2例因患者阴囊肿胀明显，术中尿道断裂处渗出、出血较多而视野模糊，遂改为开放手术。手术时间30～58 min，平均（35.0±4.2）min。出血50～100 mL，平均（60.2±5.3）mL，均未有术中意外情况导致输血。术后3个月拔除尿管后观察疗效，其中治愈26例，患者排尿通畅，尿线粗、射程远，排尿后无尿液残留，无需尿道扩张；好转4例，患者排尿费力，尿流率下降，经间断、定期尿道扩张后排尿困难症状明显改善，尿流率基本正常，无剩余尿。其中1例术后未按医嘱行定期扩张，半年后出现排尿困难，F16尿道扩张器无法顺利扩入，逆行尿道造影显示后尿道狭窄，狭窄段长约1.5 cm，行后尿道端端吻合术及间断尿道扩张，尿流恢复正常。本组32 例随访6～24个月，均排尿正常，最大尿流率13～25 mL/s，平均（20.5±1.0）mL/s，残余尿 目前国内腔镜下尿道会师术使用的有尿道镜、膀胱镜、输尿管镜，多为硬镜，而我们采用软性膀胱镜和硬性输尿管镜相结合，与既往报道的单膀胱镜及双硬性尿道膀胱镜尿道会师术相比更具优势，尤其是对后尿道损伤的患者置管成功率高，疗效更好[15]，其优点：①窥镜下尿道会师术多采用膀胱截石位，但当骨盆骨折错位严重、骨折分离较远时，采用截石位会对患者造成继发性损害，而应用软性膀胱镜，手术体位不必局限于截石位，对骨盆骨折致后尿道断裂的患者更为适宜。②输尿管镜与其他窥镜相比镜体细，进出尿道不会造成医源性损伤。③输尿管镜镜体直径小，与尿道之间的空隙更大，对尿道内的凝血块冲出、冲洗液的流出更为有利，视野清楚，便于组织结构辨认，且输尿管镜管腔较细，冲水量相对较少，不易引起冲洗液外渗、造成局部张力大、影响血供、增加感染机会，对组织修复和愈合有利。④双镜光束的靠拢，有利于错位尿道的对接，使手术操作简单化，且软镜与硬镜相结合使配合更默契。⑤输尿管镜操作灵活，较尿道镜更易接近尿道断裂处，插入导丝时不易偏离视野。⑥即使这种微创手术不成功，也不会耽误进一步的开放手术治疗[15]。
通过本组32例患者的治疗，总结体会如下：①膀胱穿刺造瘘时造瘘口位置尽量高，以便于输尿管镜下寻找尿道内口，但应避免损伤腹腔脏器，尤其是肠道的损伤。②保持清晰的手术视野及掌握好带管送管的技巧是手术成功的关键。尽量减少冲洗液外渗至组织间隙，造成组织水肿致视野模糊，若阴囊水肿严重，行阴囊两侧小切口引流，使得术野变清晰；带管送管要求轻巧、准确，主刀医生和助手密切配合。③因将尿管置入膀胱在直视下进行，所以使气囊位置、术后牵引更加准确，缩短了尿道断端的距离，因而降低尿道狭窄的发生率。④术中使用10号丝线固定尿管，与文献报道的斑马导丝及输尿管导管比较更加牢固和可靠，因为术后导尿管气囊破裂致尿管早期脱出，处理相当棘手，甚至导致手术前功尽弃。⑤本组病例尿管拔除时间均为术后3个月，因为尿管在尿道内的支架时间越长，拔除尿管后尿道炎性水肿越轻，尿道瘢痕更趋稳定，因而尿道狭窄发生率愈低，减少了尿道扩张的次数。据董希智等[16]研究发现，尿管拔除后尿线逐渐变细，有一个非常重要的原因是尿道错位，伤后3个月骨盆骨折及前列腺周围韧带已基本愈合，故拔除尿管去支架作用后仍不会发生错位。⑥对后尿道断裂的患者，若术中发现出血较多致视野不清，尿外渗严重致组织辨认不明，导尿管置管困难时，应审时度势，避免一味强调微创而使患者造成无谓的损伤[17-22]，本组2例该情况遂及时改为开放手术。
综上所述，双镜下尿道会师术治疗骨盆骨折后尿道断裂具有出血少、安全性高、适应证更广等优势，即使手术不成功，也不影响进一步的开放手术治疗，可作为治疗骨盆骨折后尿道断裂的首选术式。
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（收稿日期：2017-08-30）
发表于 2018-8-15 12:48:21