[摘要] 目的 探讨直径≤4 cm的非均质性乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤（AML）和肾透明细胞癌（CCRCC）的影像学特征，以期提高对二者鉴别诊断的准确率。 方法 回顾性分析经手术病理证实的10例非均质性乏脂肪型AML和24例非均质性CCRCC的CT扫描图像，包括形态学征象、平扫及增强CT值的信息，对结果进行比较分析。 结果 乏脂肪型AML和CCRCC在性别、平扫密度、平扫均匀性、楔形征、假包膜上的差异有统计学意义（P0.05）。两组肿瘤在皮质期CT值、实质期CT值、强化消退值上的差异无统计学意义（P>0.05），但CCRCC在皮质期、实质期的净强化值以及相对强化消退值高于乏脂肪型AML，差异有统计学意义（P /6/view-10763002.htm
[关键词] 肾肿瘤；血管平滑肌脂肪瘤；肾透明细胞癌；X线计算机，体层摄影术
[中图分类号] R737.11；R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）29-0090-05
CT diagnosis and differentiation of ≤4 cm heterogeneous renal fat-deficient vascular smooth muscle lipoma and renal clear cell carcinoma
WANG Xu1 SONG Ge1 XU Yipeng2 LI Kai1 HUANG Jiehui1
1.Department of Radiology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China； 2.Department of Urinary Surgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China
[Abstract] Objective To investigate the imaging characteristics of heterogeneous fat-deficient vascular smooth muscle lipoma （AML） and renal clear cell carcinoma （CCRCC） with the diameter of ≤4 cm， so as to improve the accuracy of the differential diagnosis of the two. Methods The CT scan images of 10 cases of heterogeneous fat-deficient AML and 24 cases of heterogeneous CCRCC confirmed by surgical pathology were retrospectively analyzed， including morphological signs， plain scan and enhanced CT value. The results were compared and analyzed. Results The differences of fat-deficient AML and CCRCC were statistically significant in gender， plain scan density， plain scan uniformity， wedge sign and pseudocapsule （P0.05）. There was no statistically significant difference in CT value at cortical phase， CT value at parenchymal phase and enhanced regression value between the two groups（P>0.05）. However， the net enhancement value and relative enhancement regression value of CCRCC at cortical phase and parenchymal phase were higher than those in the fat-deficiency AML， and the differences were statistically significant （P 肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是最常见的良性肾肿瘤，主要由异常的厚壁血管、上皮样平滑肌细胞以及不同比例的脂肪组织随机混合构成[1]。典型的AML由于含有一定的成熟脂肪组织，在CT平扫上可以测到脂肪密度而较易诊断，但当 AML 内的脂肪成分少于10%时，在CT上难以被显示，称为乏脂肪型AML[2]。而肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）则是最常见的恶性肾肿瘤，约占所有小肾癌的 84.4%[3]。有研究表明CCRCC多以非均质性强化方式为主，而乏脂肪型AML的强化方式则以均质性强化居多，两者之间有统计学差异[4，5]。但我们在临床工作及部分文献中发现，仍有相当一部分的乏脂肪AML表现为非均质性强化，这和CCRCC的强化方式相仿，且肿瘤较小时，更加容易误诊为肾癌[6，7]。如何区分这一强化类型的乏脂肪型AML和CCRCC对于术前评估及治疗策略的选择具有重要的意义。本研究通过回顾性分析强化方式表现为非均质性的CCRCC?c乏脂肪型AML病例，对比并探讨两者的 CT 征象差异，以期提高术前诊断的准确率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2015年9月～2017年5月我院收治并经术后病理证实为CCRCC及乏脂肪型AML的患者共34例，其中CCRCC24例，乏脂肪型AML10例，所有肿瘤最大直径均≤4 cm。入组标准：术前行肾脏双期增强扫描，在皮质期经2名有5年以上影像诊断经验的放射科医师判定为非均质性强化者。CCRCC组中，男15例，女9例，平均年龄（47.90±13.58）岁，肿瘤平均最大直径为（3.04±0.65）cm；均为一侧单发。乏脂肪型AML组中，男1例，女9例，平均年龄（53.25±10.41）岁，肿瘤平均最大直径为（2.40±0.84）cm；其中1例为一侧双发，余均为一侧单发。所有乏脂肪型AML病例在CT平扫图像上均未测量到CT值负值区，且在临床上均无结节性硬化症病史。
1.2 检查方法
采用Siemens Somatom Definition flash 64层及 Siemens Somatom sensation 16层螺旋CT。扫描参数：管电压120 kV，管电流自动控制，层厚5 mm，层间距5 mm，皮质期及实质期均行层厚1 mm、层间距1 mm的薄层重建。扫描方法：扫描范围自膈顶至双肾下极，包全双肾及肿瘤病灶。先行肾脏平扫，注射对比剂后约20～30 s时行皮质期扫描，60～70 s时行实质期扫描。增强扫描时采用高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂（370 mg I/mL）65 mL，速率4.5 mL/s。
1.3 图像分析
（1）形态分析：在皮质期测量所有34例肿瘤的最大直径，观察窗宽为200～300 Hu，窗位为30～50 Hu。由2名有5年以上CT诊断经验的放射科医师对所有肿瘤的CT征象进行分析，内容包括肿瘤的位置、形态、边界、平扫密度的高低、平扫密度的均匀性、假包膜、楔形征、有无皮质掀起等。所有形态学征象的测定均在轴位图像并结合MPR重建图像进行判断。肿瘤平扫密度的高低以邻近正常肾实质作为参照，平扫密度不均匀时以病灶内大部分区域的密度为准（>50%）。假包膜、楔形征及有无皮质掀起等均在实质期进行判定，判定时以2名医师意见一致为准，如有分歧，则经讨论后确定。（2）强化分析：所有肿瘤均在皮质期表现为非均质性强化，在此期选取肿瘤病灶内强化最明显的区域，并放置合适的 ROI，分别测定各期肿瘤病灶及邻近正常肾皮质的CT值。ROI的选取原则为：①避开肿瘤内的出血、坏死、囊变、钙化及肿瘤血管走行区；②尽量将ROI放置在待测区的中心区域；③平扫及实质期ROI的选取应以皮质期的位置为准，尽量选择相同大小的ROI放置于相同层面的相同区域；④同一区域至少测量两次，取其平均值并记录测量结果。计算皮质期及实质期肿瘤病灶的净强化值，计算方法为皮质期及实质期病灶的CT值与平扫病灶CT值的差值。计算肿瘤病灶的强化消退值，计算方法为皮质期及实质期病灶的CT值之差。记录皮质期及实质期肿瘤病灶与邻近肾皮质差值的正负值，如病灶CT值高于肾皮质CT值记为“正”，反之记为“负”。计算肿瘤病灶的相对强化消退值，计算方法为皮质期病灶与肾皮质CT值之差减去实质期病灶与肾皮质CT值之差，同样记录正负值。
1.4统计学方法
应用SPSS 22.0统计学软件进行分析。对两种肿瘤的性别、位置、形态、边界、平扫密度、平扫均匀性、假包膜、楔形征、有无皮质掀起、皮质期及实质期病灶与肾皮质的CT值差值、相对强化消退值等计数资料应用Fisher精确概率法进行差异比较。对两种肿瘤各期的CT值、净强化值以及强化消退值等计量资料应用独立样本t检验进行参数对比。P0.05）。
2.2形态学征象
两组肿瘤在平扫密度、平扫均匀性、假包膜、楔形征等形态学征象比较差异均有统计学意义（P0.05）。见表1。
2.3 定量资料
在皮质期病灶与肾皮质CT值差值的对比上，乏脂肪型AML及CCRCC中CT值高于肾皮质者分别有5例（5/10）及19例（19/24），两者间差异无统计学意义（P>0.05）（见图B、E）。在实质期病灶与肾皮质CT值差值的对比上，CCRCC中有4例（4/24）高于肾皮质，乏脂肪型AML中则无1例高于肾皮质，两者间无统计学差异（P>0.05）（见图C、F）。在相对强化消退值的对比上，乏脂肪型AML中有6例（6/10）相对强化消退值为正值，而CCRCC中则有22例（22/24）为正值，差异有统计学意义（P 在CT值的对比上，乏脂肪型AML组及CCRCC组的平扫CT值分别为（44.50±10.32）HU及（37.69±5.95）HU，两组间的差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
3讨论
乏脂肪型AML在临床上多发生于中青年女性，常为偶然发现，多无明显症状，少数可伴发出血或其他相关临床症状，可为多发。典型的AML由梭形和上皮样平滑肌细胞、成熟脂肪组织及缺乏弹性的厚壁血管三种成分随机混合组成，以CT平扫测到肿瘤内脂肪密度的CT负值可以确诊[8]。CCRCC则多见于中老年男性，常为单发，早期肿瘤较小时多为体检发现，当肿瘤较大时可有无痛性血尿等临床症状出现。CCRCC血供丰富，瘤内常见坏死、囊变及出血，有时可见钙化[9]。
本研究中乏脂肪型AML多发于女性，而CCRCC以男性多发，两者有统计学差异，与文献报道一致[10]。本组中两种肿瘤在发生位置上无明显差异性，乏脂肪型AML及CCRCC均可发生于双侧肾脏的任何区域，同时中心点可以位于肾内，也可以位于肾外。这与马燕青等[11]的研究结果一致，但与张莹莹等[10]的研究结果不符。考虑差异可能与本研究的样本量较少有关。
本研究中乏脂肪型AML平扫多表现为均匀性高密度，而CCRCC则多为不均匀低密度，两者差异有统计学意义，这与之前大多数研究结果一致[12]。观察本组病例，认为CCRCC的这种表现是因为CCRCC作为恶性肿瘤，病灶内血供多不均衡，容易出现囊变坏死或乏血供区形成，致其多呈不均匀低密度；而乏脂肪型AML主要成分为片状分布的平滑肌细胞及粗大的厚壁血管，脂肪组织较少，故平扫多表现为均匀高密度。
本研究中乏脂肪型AML多可见楔形征，而在CCRCC中则少见，两者有统计学差异，这与以往的研究结果相仿[13]。这是因为乏脂肪型AML起源于肾脏的间叶组织细胞，多沿放射状分布的髓质边缘向外生长，且一般无包膜，较易受邻近的肾髓质挤压，故容易出现楔形征的表现；而CCRCC为恶性肿瘤，多呈浸润性生长，同时由于有肿瘤包膜的存在，一般无楔形征。
假包膜在CT增强时表现为肿瘤边缘的低密度环，大部分小肾癌呈膨胀性生长，挤压邻近的肾实质及增生的纤维组织而形成假包膜，并且在假包膜区可见炎性细胞浸润，这也是机体限制肿瘤生长的一种保护性反应[14]。本组中CCRCC中9例（9/24）可见假包膜，而乏脂肪型AML?M中则均未见此征象，两组间有统计学差异。乏脂肪型AML作为良性肿瘤，一般生长较缓慢，对周围组织无浸润侵犯表现，故通常无假包膜。乏脂肪型AML和CCRCC中分别有2例（2/10）及13例（13/24）可见皮质掀起征，差异无统计学意义。虽然AML多起源于肾皮质，更接近肾边缘，可造成肾脏表面的皮质掀起，但CCRCC由于生长速度较快，同样可向肾边缘侵犯引起肾皮质掀起。
在肿瘤强化方面，双期增强扫描中乏脂肪型AML及CCRCC与肾皮质CT值差值的正负值之间无统计学差异，皮质期乏脂肪型AML（5/10）与CCRCC（19/24）的CT值以及实质期CCRCC（4/24）的CT值均可高于肾皮质。这表明在本组非均质性肿瘤中，乏脂肪型AML和CCRCC在皮质期均可表现为富血供强化，甚至高于肾皮质的CT值，单纯以与肾皮质差值的正负值为标准不能作为诊断乏脂肪型AML与CCRCC的可靠依据。
增强扫描两组肿瘤在皮质期及实质期的CT值之间无统计学差异，但在皮质期及实质期净强化值对比上有统计学差异。这与之前的研究结果不符[5，11，15]，但与张莹莹等[10]的研究结果一致。分析差异原因可能是由于部分乏脂肪型AML由于含有不同数量的厚壁血管，可以表现为明显强化，且本组病例直径均较小，在测量时可能将部分肿瘤血管误认为肿瘤实质部分所致。这个研究结果表明单纯依靠皮质期及实质期的CT值无法明确区分两种肿瘤，但可以通过计算净强化值来进行区分。由于乏脂肪型AML的平扫CT值大于CCRCC，虽然两者在皮质期及实质期的CT值无明显差异，但和平扫差值间的差异性却可以体现，因而可以通过差值的比较来对两种肿瘤进行鉴别。
在肿瘤强化消退的对比方面，乏脂肪型AML与CCRCC的强化消退值无统计学差异，但两组肿瘤的相对强化消退值差异有统计学意义。CCRCC组中有22例（22/24）相对强化值为正值，大于乏脂肪型AML组的6例（6/10）。有研究表明，乏脂肪型AML强化方式多为延迟强化，而CCRCC则多以快进快出式强化为主[7，16-18]。如果以强化消退值来对比两种肿瘤，则乏脂肪型AML与CCRCC在实质期均表现为下降型，与之前的研究结果不符。所以，以肾皮质作为参照来计算相对强化消退值可以更好地反映两种肿瘤在强化消退方式上的差异性，降低个体间及扫描技术间的差别。
综上所述，乏脂肪型AML在皮质期可表现为显著非均质性强化，极易与肾透明细胞癌相混淆。分析本组中乏脂肪型AML可能多富含厚壁血管成分，对比剂渗入快速，故皮质期呈较明显强化，可以和强化程度较低且缓慢的平滑肌组织及散在的少量脂肪组织形成比较鲜明的对比差异，而在皮质期表现为非均质性强化。这类乏脂肪型AML相对CCRCC多表现为平扫密度相对肾实质呈高密度，且较均匀；多见楔形征，一般无假包膜；增强扫描皮质期及实质期的净强化值均低于CCRCC，实质期肿瘤的相对强化消退比CCRCC更缓慢。 本研究尚存在以下不足：①由于非均质性乏脂肪型AML相对较少见，同时部分乏脂肪型AML由于采取保守治疗并未获得相关的病理证实，故入组病例数较少致样本量偏小，可能使结果有一定的局限性；②本研究未将其他的肾癌亚型纳入对比中，乳头状肾细胞癌及嫌色细胞癌均可表现为非均质性强化[19，20]，其与此类乏脂肪型AML的鉴别还有待进一步研究；③所有病例的扫描在两台不同型号的机器上完成，可能会对参数测量有一定影响。但本研究重点关注了强化类型为非均质性的乏脂肪型AML及CCRCC的鉴别诊断，对这类血供丰富难以鉴别的肿瘤提供了一定的影像学鉴别诊断依据，具有一定的指导意义。
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（收稿日期：2017-07-28）
发表于 2018-8-15 12:48:10