2018以机制创新推进医保社会治理

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　　成都市委提出，要以民生民向民愿为主要工作方向，持续保障改善民生，建设“健康成都、幸福蓉城”，增强市民获得感、幸福感、认同感。全市医疗保险着力机制创新，以改革监管方式、优化经办服务模式为重点，提升医保社会治理水平。
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　　第一，“三个率先”引领医保改革向纵深发展，缓解群众“看病贵”问题。
　　一是率先在全国建立起缴费和待遇标准多层次、保险关系市域内无障碍转接、待遇和保障水平稳步提高的由城镇职工和城乡居民基本医疗保险两大制度为支柱，大病医疗互助补充保险、城乡大病保险为补充，重特大疾病保障制度和医疗救助为兜底的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”医疗保障体系。
　　二是率先在全国建立医疗保险谈判机制，实现医疗保险从行政管理向谈判协商转变；实施医保预算管理，坚持以收定支，稳步推进总额控制等支付方式制度改革，有效遏制医疗费用不合理增长。
　　三是率先在全国运用“互联网+”推进医疗保险治理体系和治理能力现代化，初步实现医疗保险由管理向治理的转变。
　　截至目前，全市基本医疗保险参保人数由2010年的1084.11万人增长到1491.90万人（含简阳市，下同），实现了医疗保险法定人群全覆盖。2015年，全市城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例分别达84.5%和72.7%，较“十一五”期末分别增长7.5和10.7个百分点；每人每年最高报销额度分别为71.01万元和59.6万元（不包括重特大疾病保险制度15万元的报销额度），较“十一五”期末分别增长25.9%和16.41%，缓解了群众“看病贵”问题。
　　第二，从单一行政管理方式向社会治理转变，推进医保治理现代化。
　　一是问题倒逼改革。
　　随着社会的发展，医疗保险管理中一些矛盾和问题凸显，如医保经办服务能力不能适应群众对医保服务可及性的需求，传统经办服务管理方式不能适应风险管控的要求，落后的管理型思维不能适应防控医疗卫生费用不合理增长的内在要求等等。为有效解决这些矛盾和问题，结合医疗保险改革实际，成都全力推进医疗保险治理现代化，充实医疗保险治理现代化内涵。包括医疗保险经办管理精确化、医疗保险服务高效便捷化、医疗保险管理决策科学化、医疗保险运营去风险化、治理主体参与多元化五方面内容，具体表现为医疗保险治理中的管理手段智能化、回应服务需求快捷化、决策依据大数据化、风险监控全息化、参与协商对等化。
　　二是积极?_展探索和实践。
　　2012年，成都被人社部纳入首批医疗服务监控系统试点城市以来，围绕医疗保险治理体系和治理能力现代化目标，着力设计建立医保智能监控信息系统。目前已建成医保智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控三大子系统，并在全市全面推广应用。其中，智能辅助审核子系统，着重于经办环节的费用审核；实时在线监控子系统，着重于在线监控预警和大数据分析；廉政风险防控子系统，着重于对医保经办机构的内部控制和廉政风险防控。
　　截至目前，通过智能辅助审核系统，审核完成住院医疗费用597.32万人次，明细数据13.15亿条，涉及申报拨付金额255.93亿元，实际扣款1.98亿元，实际扣款比为1.02%，切实规范了医疗服务行为。通过实时在线监控系统累计下发核查任务4081个，涉及医疗机构8828家次，处罚医疗机构2901家次，追回违规费用4051.8万元，扣减保证金5734.29万元；涉及定点零售药店12186家次，处罚定点零售药店2612家次，有效打击和震慑了违规医疗行为。通过廉政风险防控子系统，共办理5162笔签批业务、1356笔授权业务，办理业务过程中提示风险1万余次。
　　第三，引入多方社会力量，借智借力提升医保治理能力。
　　一是引入第三方专业公司开展智能监控。
　　引入中公网公司建设医保智能辅助审核系统。运用医疗卫生知识和行业规范以及大数据分析结果，对医疗费用进行智能化多层次审核，搭建医疗保险在线交互平台，提升了医保经办的工作效率。引入银海公司建设成都市医保实时在线监控系统。通过完善目录库、规范信息接口等工作，实现了医疗保险全过程、全对象的实时监控。
　　二是引入社会力量加强医保管控。
　　针对医保对医疗机构财务管理上的监督不够专业和深入的问题，购买服务，委托会计事务所对定点医疗机构财务、药品及材料“进销存”关键环节进行审计。2015年，采取公开招标的方式遴选了5家事务所，对成都200家定点医疗机构进行专项审计，追回基金1000余万元，扣减保证金2000余万元。2016年继续招标委托会计事务所再对部分定点医疗机构进行专项审计。
　　针对医疗服务专业技术性强、发展更新快的特点，在全市范围内组建了包括医学、法律、管理等多个学科，730名专家组成的专家库，出台《成都市医疗保险经办管理第三方评审办法（试行）》，建立第三方专家评审机制。依托第三方专家团队参与医保经办流程、经办标准以及医保监控审核规则的制定和更新，参与医保政策制定前、实施中的调研论证和评估，使医保经办工作更加具有公正性、科学性和权威性。
　　建立社会监督员制度。2013年起，从人大代表、政协委员、市民代表、新闻工作者、熟悉医药卫生知识的人员及医院管理者中聘请105位医疗保险社会监督员，对全市定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人员及各级医保经办机构进行监督，增强公众对医保基金共同监管的责任意识，激励社会各界积极参与治理。
　　三是坚持治理理念，改进经办服务。
　　建立公立医院医保联络员制度，实现双方共同管理。
　　建立“两定协同平台”，实时交互经办机构和定点医院的建议意见，督促定点医院将发现的问题及时应用于质量内控和绩效考核，提升医院的精细化管理水平，促进医保由单向管理向共同治理转变。
　　建立约谈制度。针对医、保之间的问题和矛盾，完善约谈制度，实现医保医院双方有效沟通。在规则制定、总控指标分配、超额补偿等方面，反复与定点医院沟通协商，并与人大、政协和社会各界广泛沟通，确保医保各主体合法利益不受影响。
　　依托第三方专家，建立重特大疾病保障制度。通过组建临床专家组，全程参与重特大疾病药品的遴选、招标、谈判等过程，建立医保、药企、参保人员三方共担机制，将15家企业26种疗效确切、价格昂贵、不在基本医疗保险报销范围内的药品（包括进口药）纳入重特大疾病医疗保险报销范围，报销比例为70%，一个治疗年度内累计支付可达15万元，有效增强了参保人员抵御重特大疾病风险的能力。
　　积极开展重点课题研究。常年与人社部社保研究所、人社部中国劳动保障科学研究院、清华大学等合作开展课题研究，切实将研究成果运用于医疗保险住院费用总额控制、医疗保险智能监控、付费方式改革等工作中。