201815例颅骨修补术后再次手术原因分析

6669514

　　[摘要]目的探讨颅骨修补术后严重并发症需再次手术治疗的原因。方法回顾性分析2012年1月-2017年4月期间15例福建省立金山医院行钛网颅骨修补术后发生严重并发症，再次手术治疗患者的临床资料。结果15例颅骨修补术后患者，脑内出血6例，硬膜下血肿1例，硬膜外巨大血肿2例，顽固性皮下积液1例，钛网外露3例，术后疼痛2例。结论颅骨修补是神经外科常见手术，充分认识并积极预防术后严重并发症，对提高颅骨修补术的疗效和改善患者预后具有重要的临床意义。
/6/view-10743241.htm
　　[关键词]颅骨修补术；严重并发症；再次手术
　　[中图分类号]R656 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2017）10（a）-0042-03
　　作为神经外科常见手术方式，去骨瓣减压术见于重型颅脑外伤、脑出血性疾病、大面积脑梗死、恶性肿瘤脑疝等急危重症造成的严重颅内压增高，可显著降低死亡率。为改善脑神经功能状态，对于面积>3cm2颅骨缺损应行颅骨修补术，临床上常可见颅骨修补手术的相关并发症的报道，其中严重的并发症可直接危及患者生命，需再次手术治疗。该文收集了2012年1月-2017年4月15例因颅骨修补术严重并发症于该院神经外科再次手术治疗的患者，分析再次手术原因，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性方便收集分析了福建省立金山医院神经外科行颅骨修补术出现严重并发症再次手术治疗的15例患者，年龄分布为19-68岁，男性11例，女性4例。原发病为颅脑外伤11例，脑出血4例；颅骨缺损修补时间分布为2-8个月，平均为4.2个月。再次手术时间为颅骨修补术后2-54d，平均为17.6d。
　　1.2缺损部位及大小
　　颅骨缺损均为单侧，额颞部缺损3例，颞部缺损1例，额颞顶部缺损11例，缺损面积分布6cm×8cm×12cm×10cm。
　　1.3修补材料
　　15例患者术前均行头部薄层CT扫描，用计算机处理扫描数据进行重建塑形，个体化定制钛网，手术前消毒备用。
　　1.4手术方法
　　手术均在全麻插管下进行，碘酊、酒精消毒头皮，沿原手术切口入路，逐层切开头皮分离帽状腱膜，再分离部分颞肌，将皮瓣翻向颞部，仔细分离、暴露骨窗缘，距离骨窗缘1cm切开骨膜。充分止血后将三维钛网放置在缺损颅骨部位，位置满意后螺钉固定于骨窗边缘颅骨上，硬膜悬吊数针于钛网上，颞肌缝合于钛网表面，放置皮下引流管负压引流，弹力绷带加压包扎48h，皮下引流管术后常规引流48～72h，术后抗生素使用3d。
　　2结果
　　2.1再次手术原因
　　该组病例中脑内出血6例，其中单纯脑叶血肿4例，颅内巨大血肿并破入脑室2例；术区硬膜下血肿1例；2例硬膜外巨大血肿；顽固性头皮下积液1例；伤口感染导致钛网外露2例，钛网排斥反应1例；术后咀嚼功能障碍、顽固性疼痛2例。
　　2.2干预措施及预后情况
　　15例患者均再次手术治疗：①6例脑内出血患者，均采取血肿清除术：1例术后脑肿胀明显直接去除钛网，后家属放弃治疗，预后差。1例先后2次血肿清除手术并去除颅骨钛网，最终发生大面积脑梗塞，患者死亡。4例清除血肿后，还纳钛网，患者遗留有不同程度偏瘫及癫痫发作；②1例硬膜下血肿患者，取出钛网后清除硬膜下血肿，探查为静脉性出血，预后良好；③2例硬膜外巨大血肿，经血肿清除治疗后效果佳；④1例为术后顽固性皮下积液，经多次穿刺引流效果欠佳，再次手术治疗后改善；⑤2例钛网外露患者，手术取出钛网，感染控制后再次修补，效果好。1例患者多次钛网修补后均出现钛网外露现象，取出钛网后患者恢复好：⑥2例术后咀嚼功能障碍，顽固性疼痛，予重新松解颞肌后修补，疼痛缓解。
　　3讨论
　　颅骨修补术不仅恢复颅骨的完整，保护脑组织，维持颅内压及脑脊液、脑血液动力学稳定，同时很大程度上恢复患者原有外观，达到美观要求。临床发现颅骨修补手术虽然简?危?但术后易出现各种并发症，大部分经保守治疗可改善症状，一旦出现严重并发症，有很高致死、致残率，面临再次手术的风险。该研究结合该院神经外科5年来的因颅骨修补术后出现严重并发症再次手术的15例患者资料，分析各种再次手术原因及处理方式，希望为临床治疗提供借鉴。
　　该组研究中共有6例术后发生颅内出血，其中有1例预后不良放弃治疗，1例死亡，4例遗留有不同程度偏瘫及癫痫发作。邓友寿报道的894例颅骨修补手术患者中出现术后颅内出血50例（5.59%），其中术中止血不彻底22例（44.00%），为最主要因素。常见出血原因考虑如下：①相同部位二次手术造成局部解剖结构改变，新生血管生长，术中的止血不彻底，创面缓慢渗血；②分离皮瓣时过度牵拉，导致与皮瓣粘连的脑皮质血管破裂出血；③硬脑膜悬吊时应避免损伤皮层血管及强行悬吊过度牵拉硬膜损伤桥静脉；④颅骨修补后脑组织受压迫，静脉回流障碍导致动脉破裂出血。该组6例患者，虽早期发现并及时处理，预后欠佳，故术中应妥善止血，规范进行硬脑膜悬吊处理，降低术后颅内出血风险。
　　该组1例患者术后并发急性硬膜下出血.考虑因手术过程悬吊硬脑膜力量过大或进针过深损伤皮质血管或侧裂静脉导致硬膜下血肿，该类患者术中轻柔操作，手术严密观察病情变化，及时复查颅脑CT，一经确诊积极手术治疗，预后较好。
　　汤宏等报道颅骨修补术后并发硬膜外血肿为3.79%，分析原因为：①硬脑膜悬吊技术不规范，甚至忽略硬膜悬吊，术后脑脊液及血流动力学恢复后，脑组织塌陷造成桥静脉断裂出血；②术中止血不充分，慢性渗血造成硬膜外血肿；③术后皮下引流管过早拔出，弹力绷带加压不充分，导致慢性渗血。该组2例患者术后合并硬膜外巨大血肿，积极手术治疗预后好。
　　周军格等报道19例行数字成型钛网修补颅骨后皮下积液患者的临床资料，考虑原因为：①术中损伤硬脑膜，术中未及时修补，脑脊液外渗至皮下；②过度使用电刀，软组织损伤液化，形成皮下积液；③皮下引流管拔除过早，组织炎性渗出导致皮下积液：④机体出现异物炎性反应，造成顽固性皮下积液，再次手术取出钛网方能改善；⑤颅骨修补术后脑组织膨胀不全，慢性渗出导致皮下积液。
　　钛网外露为颅骨修补术后常见并发症，大部分患者经积极换药以及皮瓣转移修复可保守成功，但仍有部分患者需取出钛网再次手术。考虑原因为以下几个方面：①切口感染：该组2例患者因切口感染不愈合导致钛网外露，故术前钛网严格消毒灭菌，术中严格无菌操作，术后预防性应用抗生素。②皮瓣坏死：该组中1例患者存在皮瓣剥离过薄，皮缘张力大，局部头皮血运差发生坏死，从而继发伤口感染，最终导致钛网外露。③排斥反应：该组有1例患者经多次钛网修补后均出现钛网外露现象，考虑系患者对钛网修补材质出现排斥反应不耐受，取出钛网后患者恢复好。
　　颅骨修补术后出现咀嚼功能障碍及顽固性疼痛，适当止痛和局部理疗一般可改善症状，部分患者需重新手术。考虑可能原因为：①颞肌外修补后钛网卡压颞肌影响咀嚼功能，产生顽固性疼痛；②钛网塑形不佳压迫硬脑膜，随脑搏动而引发头痛；③钛网持续刺激颞肌产生无菌性炎症反应，导致顽固性疼痛。为预防术后功能障碍及疼痛，术前钛网三维塑形，精确地设计个性化的修补钛网，术中注意使钛网与颅骨紧密贴覆，固定牢固，避免钛网移位，适当松解颞肌，避免卡压颞肌。
　　颅骨修补成形术相对简单而安全，但临床实践及文献报道其术后也可严重的并发症，甚至造成患者死亡，术前充分准备、术中仔细操作、术后严密观察才能提高颅骨修补成形术的治疗效果，促进患者顺利康复。
　　（收稿日期：2017-07-09）