[摘要] 目的 探讨锁骨下动脉瘤治疗策略。 方法 回顾性分析解放军第一七五医院2015年6―12月右锁骨下动脉瘤患者2例，1例行腔内动脉瘤栓塞隔绝（患者A），1例行杂交手术（患者B），并学习相关文献。 结果 2例动脉瘤均血栓化，解决了动脉瘤破裂出血的风险。行栓塞隔绝的患者A术后初期因为血供不足偶感右上肢乏力，尤以拎重物时明显，半年后症状消失；患者B既解除了动脉瘤破裂的警报，同时保证了右上肢及右椎动脉的血供。 结论 右锁骨下动脉瘤的治疗方式应因人而异，根据患者的病情选择适宜的治疗方案，同时尽可能保证患肢及患侧椎动脉血供。
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[关键词] 右锁骨下动脉瘤；弹簧圈栓塞；腔内隔绝；杂交手术
[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）09（b）-0095-03
[Abstract] Objective This paper tries to investigate the subclavian artery aneurysm treatment strategy. Methods A retrospective analysis of the right subclavian artery aneurysm in 2 cases from June to December 2015 in this hospital was carried out， 1 case with endovascular embolization of aneurysms （patient A）， the other case with hybrid operation （patient B）， and related literature was studied. Results Two cases of aneurysms became thrombosis， solving the risk of aneurysm rupture. Patient A with right upper extremity with embolization felt weakness in early times after the operation due to insufficient blood supply， especially when lifting the heavy objects， 6 months later， the symptoms disappeared. Hybrid operation for patient B with aneurysms not only released the rupture alert， but also ensured blood supply of the right arm and right vertebral artery. Conclusion The treatment of aneurysm of the right subclavian should differ from person to person， according to the patients’ illness， the suitable treatment plan should be chosen. At the same time， blood supply of the limb and ipsilateral vertebral artery should be ensured as far as possible.
[Key words] Right subclavian artery； Embolism with spring coil； Isolated intracavity； Hybrid operation
?i骨下动脉瘤是一种外周动脉瘤，以动脉粥样硬化、创伤为常见病因，分为真性动脉瘤和假性动脉瘤，假性动脉瘤以右侧锁骨下动脉较为多见，多为医源性穿刺损伤造成。平时无特殊表现，若瘤内血栓形成、栓子脱落造成上肢或脑动脉栓塞以及动脉瘤破裂或者压迫周围组织则可出现相应临床表现。若血栓脱落可引起肢体缺血、脑动脉栓塞；动脉瘤破裂则发生大出血，死亡率较高；若动脉瘤压迫臂神经可出现上肢疼痛、功能障碍，压迫喉返神经则出现声音嘶哑。故锁骨下动脉瘤一旦明确，应及时处理。由于其特殊的解剖关系，常规开放手术创伤较大。锁骨下动脉瘤选择什么样治疗方式较为合适，以下就2015年6―12月该院2例右锁骨下动脉瘤患者进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例1：吴某某，男，33岁，因“右颈部胀痛伴咳嗽、声音嘶哑1月余”入院。查体：双侧桡动脉搏动正常，右锁骨上可闻及血管杂音。入院后查CTA提示右锁骨下动脉瘤，动脉瘤直径约5.5 cm，距离右锁骨下动脉开口约2 cm。
病例2：蔡某某，女，61岁，因左侧肢体无力入院，既往有脑梗病史21年余，入院诊断为：复发性脑梗。入院后查CTA提示右锁骨下动脉瘤，动脉瘤直径约5 cm，距离右锁骨下动脉开口约1.5 cm，双侧颈内动脉硬化闭塞，右侧椎动脉纤细，左侧椎动脉代偿，明显增粗。
1.2 治疗方法
（1）患者A采取了右侧锁骨下动脉弹簧圈栓塞（动脉瘤远端）+头臂干-右颈总动脉腹膜支架植入术，具体步骤如下：①常规消毒，铺无菌巾，局部麻醉下穿刺右股动脉，置入5F导管鞘。②引入5F RH肝管至胸主动脉。在0.035in黑泥鳅导丝引导下将5.0F 猪尾巴导管选入主动脉造影：右侧锁骨下动脉起始部见假性动脉瘤，大小约为约5 cm×6 cm，距右锁骨下动脉开口约2 cm，左侧椎动脉优势、显影良好，开口未见狭窄。交换超硬导丝，将10 mm×6 cm覆膜支架覆盖于右侧锁骨下动脉开口。造影见：右锁骨下动脉瘤未显示，且无内漏。右颈内动脉血流通畅，右锁骨下动脉通过右椎动脉倒流可见显影。右上肢皮温正常。③穿刺右肱动脉，置入5F短鞘，置入单弯导管，将导管置右锁骨下动脉造影示：右侧锁骨下动脉显示，血流明显减慢，锁骨下动脉远端血管通畅。密切透视下将5枚弹簧圈释放于右锁骨下动脉瘤远端，再次造影：右侧锁骨下动脉瘤未显影。 （2）患者B采取了右颈总-右锁骨下人工血管旁路、右锁骨下动脉结扎+右锁骨下动脉栓塞、头臂干-右颈总动脉支架植入术，手术步骤：①仰卧位，常规消毒、铺无菌单。②取右锁骨上横切口长约5 cm，逐层切开皮肤、皮下等，切断胸锁乳突肌锁骨头，保护膈神经，切断前斜角肌，向内牵开右颈内静脉，显露右颈总动脉、右锁骨下动脉，分离、裸化右颈总动脉、右锁骨下动脉并预置血管吊带，静脉注射肝素钠（国药准字H20043155）50 mg，取Gore S0604 人工血管约4 cm，先后将其与右锁骨下动脉、右颈总动脉行端侧吻合。检查无吻合口出血，予以止血纱布预防出血。于胸锁乳突肌深面留置一引流管，分层缝合胸锁乳突肌锁骨头、颈阔肌、皮下、皮肤等。③穿刺右腹股沟斜韧带下方股动脉成功后，导入6F短鞘，造影确认后导入0.014in导丝及猪尾巴导管至升主动脉，造影确认右颈动脉开口位置及右锁骨下动脉瘤与右锁骨下动脉开口，交换成10 mm×40 mm Cordis裸支架，定位于右锁骨动脉开口处释放。导入5F多功能头导管后，导丝配合导管选入右锁骨下动脉开口，导入弹簧圈4枚。造影提示两侧颈总脉通畅，右锁骨下动脉瘤未显影，右锁骨下动脉经人工血管显影良好。
2 结果
两患者的右锁骨下动脉瘤均得到了良好隔绝，最后血栓化。A患者术后1个月复查彩超提示右锁骨下动脉瘤起始端无明显血流信号，原右锁骨下动脉瘤处未见血流信号，右上肢动脉管腔内血流通畅、流速减低，尺动脉：Vmax0.10 m/s。B患者术后半月复查CTA提示动脉瘤血栓化，右颈动脉-右锁骨下动脉人工血管血流通畅，右椎动脉正向血流，头臂干-右颈总动脉支架通畅。A患者术后早期右上肢轻微发凉，偶感乏力，尤以拎重物时明显，无明显头晕等其他不适，术后半年随访，右上肢不适感均消失。B患者术后恢复佳，无右上肢发凉，无右上肢乏力，无脑梗加重等并发症。
3 讨论
外周动脉瘤发病率较低，而锁骨下动脉瘤则更为少见，只占外周动脉瘤的3%[1]。其病因包括先天性发育缺陷、动脉硬化、炎症、创伤，以及胸廓出口综合征等。研究表明，发生于近端的锁骨下动脉瘤容易破裂，发生于远端的锁骨下动脉瘤容易发生远端肢体栓塞。故一旦确诊，应积极处理[1]。开放手术曾是其主要治疗手段，随着血管腔内技术的进步以及覆膜支架技术的提高，支架输送系统更精细，支架物理性能更好，腹膜支架逐渐被应用到更加细小的外周血管隔绝中[2]。锁骨下动脉瘤可以选择腔内治疗或开放手术，处理方式的选择需要综合考虑瘤体大小及其与颈动脉、椎动脉的位置关系等[3]。然而，部分病例单纯采取开放手术或腔内治疗，都难以达到理想的效果，杂交手术则将二者的优点相融合，往往能取长补短，取得较为满意的疗效。
患者A有外伤史，故考虑外伤性右锁骨下动脉假性动脉瘤。锁骨下动脉损伤并假性动脉瘤临床较少见，其诊断与治疗是否及时对预后影响较大，延误治疗是导致截肢和致死的重要原因之一[4]。该患者双侧颈动脉无狭窄，血流通畅，两侧椎动脉通畅，左侧为优势椎动脉，颅底动脉环完整，栓塞右侧椎动脉不至于影响颅内供血。故治疗上采用微创的腔内治疗，局麻下行右锁骨下动脉瘤远端弹簧圈栓塞+右锁骨下动脉开口腹膜支架腔内隔绝。手术创伤小，避免了开胸，术后动脉瘤隔绝完全，术后早期有轻微右上肢供血不足表现，无椎动脉供血不足症状。术后半年，右上肢供血不足表现缓解，无其他任何不适感。
患者B无外伤史，结合患者动脉硬化闭塞症的表现，考虑动脉瘤与动脉粥样硬化有关。该患者同时患有脑梗、双侧颈内动脉硬化闭塞、3级高血压等。动脉瘤距右锁骨下动脉开口约1.5 cm，瘤颈扭曲严重，导丝无法通过右锁骨下动脉行腔内隔绝；患者颅内供血尽靠双侧椎动脉维持，若同A患者一样，单纯行右锁骨下动脉瘤栓塞隔绝，则会导致右上肢缺血，引起右椎动脉缺血、窃血，进而加重脑缺血；若想切除动脉瘤行右锁骨下动脉重建则需劈开胸骨、切除部分锁骨，而该患者体质条件一般，既往有过脑梗史，心肺功能欠佳，手术耐受力较差。经权衡利弊决定行杂交手术，即采取右颈总-右锁骨下动脉人工血管旁路、右锁骨下动脉瘤远端结扎+头臂干-右颈动脉支架植入、右锁骨下动脉栓塞术，动脉瘤栓塞、隔绝效果佳，无手术并发症，回复良好，术后第1天便可下地活动。使原本复杂、高危的手术变得可行、微创、低风险。术后2周复查CTA提示右锁骨下动脉瘤血栓化良好，右颈动脉-右锁骨下动脉人工血管血流通畅，右椎动脉正向血流，支架通畅。手术达到了预期效果。
传统开放手术由来已久，腔内隔绝术治疗外周动脉瘤近年来逐渐应用于临床。动脉瘤腔内隔绝、栓塞治疗创伤小、效果佳。另有学者[5-6]指出覆膜支架应用于锁骨下动脉瘤的隔绝治疗是安全、有效的，未出现严重并发症。当锁骨下动脉瘤据距患侧椎动脉开口较近时，如果对侧椎动脉为优势?勇觯?或者两侧椎动脉粗细接近，为保证动脉瘤隔绝效果覆膜支架可同时隔绝患侧椎动脉[7]，不至造成脑缺血。然而，该研究认为个别病例在封闭患侧椎动脉时仍需慎重。比如患者B，双侧颈内动脉均完全闭塞，颅内血供来源于双侧椎动脉，虽然左侧椎动脉为优势椎动脉，但一旦隔绝右侧椎动脉仍可能导致严重脑缺血。
开放手术和腔内治疗互为补充，各有优点。近端锁骨下动脉瘤位于胸廓内，难以暴露，开放手术创伤大，部分病人难以耐受，故较适合行腔内治疗，包括弹簧圈栓塞及支架隔绝。有学者[8]认为覆膜支架应用于外伤性假性动脉瘤患者中疗效佳、并发症少。但应注意保证颅内血供，避免隔绝椎动脉导致后脑严重缺血。远端锁骨下动脉位于斜角肌间隙，受锁骨和第一肋骨挤压，若植入支架容易受压变形或断裂，故该部位动脉瘤可选择开放手术。然而部分患者病情较为复杂，单纯开放手术或腔内治疗难以达到理想效果。比如B患者，单纯开放手术难以耐受，单纯腔内治疗无法保证颅内供血，杂交手术整合了腔内技术与外科手术的优势，不仅降低了手术风险，同时保证了椎动脉的正向血流，避免了颅内供血不足，达到了满意的疗效。
综上所述，血管外科作为普外科一门新兴分支学科，开放手术和腔内治疗是血管外科基本手段，而杂交手术能有效将二者的优势相结合，采用得当，可提高疗效。故杂交手术在血管外科的应用前景广泛。
[参考文献]
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（收稿日期：2017-06-19）
发表于 2018-8-15 11:53:28