[摘要] 目的 ?Σ煌?类型的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床特点进行分析总结，同时找到相应的处理方法，以达到最佳的临床效果。方法 方便选取该院2010年1月―2016年12月就诊的46例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的病例特点（停经天数、B超下妊娠囊大小、是否心管闪动及妊娠囊种植处子宫疤痕肌层最薄处厚度及分型、血HCG值、转归）进行回顾性分析，根据它们的特点，对它们进行临床分型，分析各种类型不同的处理方法，以及相应的临床效果，最后再进行总结，得出一套较为完整的相关个体化的处理方法。结果 对该院7年间就诊的46例患者，按临床情况进行分类及实施不同治疗方案： 2例药物流产、6例药物+清宫、29例子宫动脉栓塞后清宫、7例开腹行子宫疤痕妊娠病灶切除、1例子宫切除等，除个别因病情特殊，都达到理想的临床效果。结论 通过对临床实例的研究，充分了解了此类病例可以根据每个病例不同的临床特点，再采取个体化的原则酌情进行相关的治疗，达到了基本满意的临床效果，最后对这些结果进行分析总结，得出整套该类病例的系统性的处理经验，希望此经验在临床上加以推广。
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[关键词] 剖宫产术；疤痕妊娠；分类；临床特点；处理
[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）09（b）-0084-03
[Abstract] Objective This paper tries to analyze and summarize the clinical characteristics of different types of cesarean scar pregnancy after cesarean section and to find out the corresponding treatment methods to achieve the best clinical effects. Methods The cases characteristics （days of menopause， the size of gestational sac by B-ultrasonography， cardiac tube flashing， the thinnest thickness and the types of the scar muscularis at the implantation site of the gestational sac， the serum levels of HCG， and prognosis） of the 46 cases of patients with cesarean scar pregnancy after cesarean section in this hospital from January 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed； on the basis of these， their clinical types were classified， various types of different treatment methods and the corresponding clinical effects were analyzed， and a set of relatively complete individualized treatment methods of such pregnancy were summarized. Results Those 46 cases during these 7 years were classified by different the clinical types and different treatment options： 2 cases of drug abortion， 6 cases of drug abortion merged with curettage， 29 cases of curettage after uterine artery embolism， 7 cases of laparotomy for uterine scar pregnancy lesion resection， 1 case of hysterectomy and so on， the presumptive ideal clinical effects were achieved in addition to a few exceptions of special conditions. Conclusion Through the study of clinical examples， it can be thoroughly understood that these cases can take the individual principles of discretionary treatment based on different clinical features， and then， to achieve basic satisfactory clinical results， and finally the results will be analyzed and concluded. The complete set of systematic treatment experience can be obtained， and this experience is hoped to be promoted in the clinical practice.
[Key words] Cesarean section； Scar pregnancy； Classification； Clinical characteristics； Treatment 随着现代人们生活水平的不断提高，人们对分娩疼痛的耐受能力反而下降，因医疗水平的不断发展，产科剖宫产的水平趋于成熟，加上若干年来的独生政策，很大一部分人依赖剖宫产来避开传统的阴道分娩可能带来的疼痛与风险，所以一度曾出现全国各地剖宫产率居高不下；接踵而来的剖宫产带来的相关疾病逐渐显露并逐年增多，特别是剖宫产造成的子宫瘢痕妊娠现象越来越多[1]；对这类患者而言，若不能及早发现并及时处理，很可能会出现病情加剧导致突发阴道大出血、自发性子宫破裂致腹腔大出血危及生命、子宫切除术致患者丧失再生育功能。针对该院2010年1月―2016年12月就诊的46例剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者诊治转归研究发现，这类患者若能及早发现并及时处理，临床风险明显缩小，阴道出血明显减少，大出血及子宫切除的风险大大避免了，给患者的身心健康带来了明显的好处[2]，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该文方便选取该院7年来的46例剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者的病例情况（病史、阴道B超、血β-HCG、处理方法、最终转归）进行统计研究和分析，患者的年龄分布在23～39岁，平均32岁；妊娠次数2～5次，平均2.7次；剖宫产次数1～3次，平均1.6次；妊娠时间37～89 d，平均47.6 d；46例患者均为子宫下段剖宫产术，没有1例是古典式剖宫产术式；所有患者最后一次剖宫产的时间距该次妊娠时间为9个月～7年不等；46例患者中37例有停经后阴道出血，其中7例因妊娠后阴道大出血就诊（3例因B超漏诊人流术中大出血转诊入院），其余9例无阴道出血由妊娠后B超检查发现；血b-HCG水平在1 900～60 000 mIU/mL不等；妊娠囊直径在13～52 mm之间，21例患者B超下可见胚芽或心管闪动。
1.2 诊断标准
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊断标准如下：出现停经或停经后阴道出血；血检中出现HCG阳性并检测具体的数值；B超特别是阴道彩超确定妊娠囊的位置种植在子宫峡部瘢痕上，阴道超声的典型表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征；根据子宫疤痕肌层的厚度及妊娠囊往外凸出程度、周边血流情况进行分型，?壬?型：孕囊种植在瘢痕上，向宫腔发展，可能继续妊娠存活，但也为妊娠后期植入胎盘大出血埋下伏笔；外生型：孕囊种植在瘢痕上，向宫壁外发展―胎盘植入甚至侵入膀胱，早期即可导致子宫疤痕破裂或大出血。
1.3 治疗方法
根据患者的停经天数、B超下妊娠囊大小、是否心管闪动及妊娠囊种植处子宫疤痕肌层最薄处厚度及分型、血HCG水平，进行初步评估、分类，最后决定治疗方式；治疗方式基本分为药物保守治疗及手术治疗。分类：1类：停经小于50 d，B超下妊娠囊小于25 mm，内生型，无胚胎心管闪动，血HCG小于5 000 mIU/mL，予行米非司酮（生产批号111209）25 mg口服，1次/12 h共6次，最后米索前列醇（国药准字H20000668）各200 μg口服+阴道上药，随后密切观察妊娠囊排出及阴道出血情况，必要时B超引导下行清宫术；2类是停经小于50 d，妊娠囊直径大于25 mm，无心管闪动，B超提示为内生型或外生型，肌层厚度大于2 mm， 血HCG大于5 000 mIU/mL，甲氨蝶呤（国药准字H14022462）0.4 mg/kg?d，共5 d；随后观察B超、血HCG，若HCG下降，B超提示孕囊无增大、无心管闪动，再在B超引导下行吸宫术；术前常规备血、吸宫前做好改开腹的抢救准备；若HCG继续升高、孕囊增大甚至胚胎存活，予子宫动脉栓塞后行B超下吸宫术；3类停经天数超过50 d，妊娠囊直径超过25 mm，可见心管闪动，B超下子宫疤痕妊娠为外生型，肌层厚度小于2 mm，血HCG >10 000 mIU/mL，予行子宫动脉栓塞（术中应用甲氨蝶呤50 mg推注），随后制动24 h，在备血备开腹条件下行B超下吸宫术；4类停经天数大于10周，妊娠囊异常大，可见心闪甚至是胎儿回声，B超下疤痕妊娠为外生型，妊娠囊异常外凸，肌层厚度 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指受精卵、孕囊或者胚胎着床在剖宫产术后的切口瘢痕上面，该病发生率低，仅0.045%，故常被漏诊或误诊，可导致其阴道大出血、植入胎盘或子宫破裂，最终患者必须接受开腹手术甚至子宫切除术[3]。该病发病率不高，但因多年的剖宫产率居高不下，加上独生政策造成反复妊娠流产，多次妊娠刮宫使宫腔内膜受损促使孕囊下移种植在子宫疤痕的几率增加[4]，所以该病发病率反而逐年上升。一旦发生，临床后果严重；诊治原则是早发现早终止[5]；超声诊断是该病早发现的关键[6]。治疗手段选择需与妊娠天数、B超下孕囊类型、β-HCG值、胚胎存活、肌层瘢痕厚度等情况结合，单纯清宫术有操作简单、费用低、保留子宫等优点，但治该病时直接操作易术中大出血、子宫穿孔等危险，故不能单独直接清宫[7]；如果结合药物、子宫动脉栓塞等手段使胚胎活力下降，血流阻断后再行清宫，出血减少，保守手术保留子宫的安全性明显提高，成功率甚至可达100%[8]，所以药流后或子宫动脉栓塞后吸宫术是主要的治疗手段，再则就是进腹病灶去除保全子宫[9]。?R床个体化处理结果是与该病的处理原则相符的。
综上所述，剖宫产后子宫疤痕妊娠的诊治原则是早发现早处理，早发现有迹可寻，即孕后出血结合B超检查即可确诊，故加强超声诊断是早发现的关键。为减少该病的发生应严格把握剖宫产指征、做好避孕措施；一旦发现，分析其临床特点再针对性处理，力求达到既出血少、过程简化又能保留子宫，达到最满意的临床效果。
[参考文献]
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[5] 陈晓燕，宋永红，常青，等.剖宫产术后瘢痕妊娠发生的危险因素分析.重庆医学，2015，44（27）：3782-3784.
[6] 唐莉，郑敏华，李泰康，等.剖宫产瘢痕妊娠保守治疗失败危险因素分析[J].中国妇幼健康研究，2016（10）：1198-1200.
[7] 徐艳清.剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的诊断与治疗[J].医药卫生文摘版，2015（5）：247.
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[9] 杜毅勤.剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的处理[J].中国实用医药2013，12（8）：126-127.
（收稿日期：2017-06-16）
发表于 2018-8-15 11:52:12