[摘要] 目的 探究使用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗消化道肿瘤的临床效果。方法 方便选取该院在2014年3月―2017年3月期间收治的100例上消化道黏膜和黏膜下病变患者为研究对象，其中食管胃早癌43例、食管平滑肌瘤27例，胃肠道间质瘤30例，未发现食管间质瘤。所有患者均给予ESD治疗，观察手术切除效果以及并发症发生情况 。结果 经ESD治疗，有6例的病变创面没有全部剥离干净，仍有肿瘤残留，完全剥离成功率为94%（94/100）；术后并发症9例，发生率为9%，其中术后出血3例（3/100，3%），穿孔2例（2%），吞咽困难4例（4%）；术后6个月内进行随访，所有患者均无复发现象发生。结论 使用ESD治疗消化道肿瘤效果可靠，可一次性切除病变，术后并发症少，复发率低，该法值得在临床上运用。
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[关键词] 消化道肿瘤；内镜黏膜下剥离术；并发症
[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）10（b）-0083-03
[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical effect of endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal tumors. Methods 100 cases of patients with gastrointestinal tumor admitted to this hospital from Match 2014 to Match 2017 were convenient selected as the objects for study， 43 cases of esophageal carcinoma of the stomach， 27 cases of esophageal leiomyoma， 30 cases of gastrointestinal stromal tumor， no esophageal stromal tumors. All patients were given the treatment of ESD， the surgical excision and occurrences of complications after the treatment were observed. Results After the treatment of ESD， 6 cases of tumor residual on wound surface， the success rate of complete dissection was 94%（94/100）； 9 patients had complication after the treatment， the occurrence rate was 9%， 3 cases of postoperative bleeding（3/100， 3%）， 2 cases of perforate（2%）， 4 cases of dysphagia（4%）； follow-up within 6 months after operation， there were no rebound phenomenon. Conclusion The effect of ESD for the treatment of upper gastrointestinal tumor is reliable， which can remove the lesion at a time， the postoperative complications were few， and the recurrence rate is low， this method is worthy of clinical application.
[Key words] Gastrointestinal tumor； Endoscopic submucosal dissection； Complication
目前用于治??消化道病变的手术有内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）和内镜下黏膜切除术（EMR），ESD是近年来出现的一种新型微创手术，也是临床上有较好应用前景的技术，它能够一次性切除较大的消化道黏膜病变，避免了开腹手术对患者产生的痛苦，与传统手术相比，ESD具有创伤小、患者可多次治疗的优点，其次，医生可获得较为完整的病理标本，有利于临床分析，而且具有术后并发症少，复发率低的优点，目前被广泛应用于临床[1-2]。但ESD较内镜下黏膜切除术（EMR）难度大，操作时间较EMR长，完全剥离病灶需要耐心，因此在使用该法时也应时刻注意细心操作。该文方便选择该院2014年3月―2017年3月收治的100例经ESD治疗的上消化道肿瘤患者，分析治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该次研究方便选取该院收治的100例上消化道黏膜及黏膜下病变患者为研究对象，其中男患者57例，女患者43例，年龄范围为29～67岁，平均年龄为（43.62±9.23）岁。100例患者中有食管胃早癌43例、食管平滑肌瘤27例，胃肠道间质瘤30例，此外未发现食管间质瘤。见表1。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①患者消化道病变位置包括M1、M2以及侵犯黏膜肌层（M3）或黏膜下浅层（SM1）；②病变区没有淋巴结转移现象；③病变大于1/3环周；④患者及家属赞同此次手术且已自愿签署知情同意书[3]。
1.2.2 排除标准 ①具有肺功能障碍：②存在凝血功能障碍；③有明显淋巴结转移现象；④经说服教育，患者仍然强烈抵制手术。 1.3 治疗方法
该次选取的100例患者均符合ESD治疗标准。术前所有患者禁水6 h，禁食8 h。治疗过程如下：①明确病灶位置：对患者进行气管插管静脉麻醉，然后用超声内镜观察病变位置，明确病变范围；②染色：在胃镜下对病灶位置进行染色；③电凝标记：在病灶外缘4 mm左右进行标记；④抬起病灶：在标记点外侧黏膜下注射靛胭脂、甘油果糖混合液，另外可加入少量肾上腺素以减少出血量；⑤切开黏膜：环形切开标记点周围的黏膜；⑥剥离：在病灶充分抬起的情况下，进行黏膜下剥离，在此过程中可反复进行④过程以保证病灶的充分抬起，从而减少对固有肌层的损伤以及出血、穿孔等并发症的发生；⑦术后处理：术后依据患者个人情况给予止血和抗感染常规处理，确保患者在术后1 h内禁食禁水，采取止血夹、止血药等止血措施，术后口服抗生素抗感染。
1.4 观察指标
观察所有患者经ESD治疗后病灶切除效果、并发症情况以及术后复发情况。
2 结果
经ESD治疗，有6例患者的病变处仍然有肿瘤残留，没有全部剥离干净，完全剥离成功率为94%；术后发生并发症9例，发生率为9%，其中出血3例（3/100），占3%，穿孔2例（2%），吞咽困难4例（4%）；术后6个月内进行随访，所有患者均无复发现象发生。
3 讨论
上消化道黏膜下病变（SML）是指消化道表面被正常黏膜上皮覆盖后形成的一种隆起型病变，大多数病变属于良性，例如淋巴瘤、脂肪癌等，少数为恶性病变，如癌、间质瘤等，对于消化道病变的治疗常采用手术切除的方法。超声内镜活检的应用极大提高了对于病变位置和病变良恶性的诊断水平，对指导手术方式有重要作用[4]。
该次研究所有患者在术前均已进行超声内镜检测，上消化道早癌43例，平滑肌瘤27例，胃肠道间质瘤30例。消化道早癌是指浸润范围仅局限于黏膜层，未超过黏膜下层的消化道肿瘤，包括食管早癌、胃早癌以及早期大肠癌，该次研究主要是上消化道肿瘤，超声检测发现有早期食管癌和胃癌，早期食管癌和胃癌的定义与淋巴结是否转移无关。中国是胃癌发病和死亡数量最多的国家之一，胃癌和食管癌的发病率随年龄增加而增高，但如今由于环境、生活饮食习惯等，胃癌和食管癌已经逐渐呈年轻化趋势[5]。2000年国际癌症研究机构以“上皮内瘤变”统一指所有癌前病变，上皮内瘤变分为高级内瘤变和低级内瘤。临床研究证实低级内瘤变经积极治疗，可逆转。因此早期发现与诊断、并给予早期干预治疗对防治和降低恶性肿瘤起积极作用，能够提早改善患者生存质量，降低死亡率[6-7]。间质瘤指胃肠道间质瘤（GIST），起源于胃肠道间叶源性肿瘤，其临床症状与肿瘤的位置、大小、部位等有关[8]。经免疫组织化学检测可知GIST与神经鞘瘤、平滑肌瘤不同，间质瘤具有独特的免疫表型和遗传学特点。且免疫组化显示CD117、CD34呈阳性，这是区别间质瘤与其它相似肿瘤的重要标志[9-10]。
内镜黏膜下剥离术（ESD）能够一次性切除较大的消化道黏膜病变，而且术后并发症少，目前被广泛应用，该次研究选用ESD取得了良好的临床效果[11]。术后完全剥离成功率为94%，术后并发症9例，发生率为9%，其中出血3例（3/100），占3%，采用保守治疗全部缓解，且服用止血药或使用止血?A避免再次出血；出现穿孔2例（2%），穿孔发生率与患者病变大小、操作医师的经验水平有关，术后对患者进行胃肠减压、静脉注射抗生素治疗后均好转；吞咽困难4例（4%），吞咽困难是由于食管狭窄引起，是ESD术后常见并发症，与患者食道病变浸润深度和纵向长度有关，所有患者根据自身情况在术后1周左右进行食管扩张术，方可好转，这与徐莹[12]研究中，经内镜黏膜下剥离术，50例患者，48例成功，成功率96.0%，并发症5例，发生率10.0%，经对症处理缓解的结果一致。
综上所述，ESD用于治疗消化道肿瘤效果可靠，术后并发症少，复发率低，可最大程度减轻患者的痛苦，该法值得在临床上运用并推广。
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（收稿日期：2017-07-15）
发表于 2018-8-15 11:29:57