[摘要] 目的 探讨乳腺放射状瘢痕/复杂硬化性病变的（RS/CSL）临床病理特点。方法 收集2014年1月―2016年12月收治的RS/CSL临床资料，分析其病理形态学及免疫组化特点，并复习文献。结果 6例患者年龄34～72岁， 2例术前考虑为乳腺癌。病变范围0.3～1.8 cm，瘢痕中央伴胶原变性，周围导管及小叶由中央向四周放射状分布，硬化区可见挤压变形的腺管，可呈尖角，常见导管上皮增生、旺炽性增生，2例局灶伴轻度不典型增生，有时可见导管上皮簇状甚至单个分布，也可见良性的小腺管侵犯神经。免疫组化标记SMA、P63、calponin 、CK5/6显示绝大部分导管周边肌上皮存在，硬化区内少量小导管周边染色缺失；导管上皮增生区显示CK5/6、 CK-H镶嵌性表达，个别病例局灶呈阴性。 结论 乳腺RS/CSL少见，需要全面掌握其形态特点及鉴别诊断，避免误诊。
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[关键词] 放射状瘢痕；复杂硬化性病变；乳腺
[中图分类号] R730 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（b）-0026-03
[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinicopathological features of the breast radial scar/complex sclerosing lesions （RS/CSL）. Methods The clinical data of 6 cases of RS/CSL from January 2014 to December 2016 were collected， and the pathological and immunohistochemical features were analyzed. Related literatures were also reviewed. Results The ages ranged from 34 to 72 years of the 6 cases， 2 cases were considered as breast cancer. The size was 0.3～1.8 cm， ducts and lobules radiating from the central with collagen degeneration， the sclerosing region showed a compressive deformation of the gland with sharp angles， often with ductal epithelial hyperplasia， florid hyperplasia， 2 cases with mild atypical hyperplasia focally， some ductal epithelial clusters or even single distribution， benign gland invading nerve could be observed. SMA， P63， calponin， CK5/6 showed the presence of the majority of peripheral myoepithelial， with few deficiency in the sclerosing region. CK5/6 and CK-H mosaic were expressed in hyperplasia area， and the focal area was negative. Conclusion RS/CSL is rare and the morphological features and differential diagnosis need to be fully understood so as to avoid misdiagnosis.
[Key words] Radial scar； Complex sclerosis lesions； Breast
乳腺放射?铖：?/复杂硬化性病变（Radial scar，RS/complex sclerosing lesion，CSL）不仅是临床及影像学较容易误诊的一种病变，也是病理诊断可能误诊的病变，其放射状、毛刺状的外观与乳腺癌极为相似，甚至病理组织学形态也较为相似，因此必须深入了解掌握其诊断标准及鉴别诊断。现结合2014年1月―2016年12月收治的6例RS/CSL的临床病理资料，并复习相关文献，探讨其临床病理特点，以加深对其诊治的认识，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集无锡市妇幼保健院2014年1月―2016年12月诊治的6例RS/CSL，收集临床资料，并复习病理切片。
1.2 方法
标本4%甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，分别行HE和免疫组化EnVision两步法染色。所用抗体SMA、P63、calponin、CK5/6、CK-H均购自福州迈新公司。
2 结果
2.1 临床资料
6例患者均为女性，年龄34～72岁，2例有过乳腺良性肿瘤切除史，余4例均无乳腺病史。因发现乳腺肿块或乳腺溢液就诊，病史1周～4年余。仅1例偶有疼痛不适，其余均无不适症状。术前4例影像学检查2例BI-RADSIV级，4例BI-RADS III级；2例临床考虑乳腺癌。病变均完整切除，随访至今，无复发病例。
2.2 病理特点
①大体：2例肉眼可见放射状瘢痕区，最大径0.8 cm及1.8 cm，灰白或灰红色，质稍硬。其余4例均未见明显疤痕结构。②组织学：6例均为单侧病灶，病变范围0.3～1.8 cm，中央伴胶原变性，可见脂肪细胞穿插，瘢痕周围导管及小叶由中央向四周放射状分布。中央瘢痕区可见挤压变形的腺管，可呈尖角，常见导管上皮增生、旺炽性增生，有时可见导管上皮簇状甚至单个分布，也可见良性的小腺管侵犯神经，2例局灶伴轻度不典型增生，3例伴导管内乳头状瘤，1例伴纤维腺瘤。1例见灶区钙化，1例见较多泡沫细胞。③免疫组化：SMA、P63、calponin 、CK5/6显示绝大部分导管周边肌上皮存在，硬化区内少量小导管周边染色缺失；导管上皮增生区显示CK5/6、 CK-H镶嵌性表达，局灶呈阴性。④病理诊断：乳腺导管内乳头状瘤或纤维腺瘤，2例伴轻度不典型增生，均伴有RS/CSL。 3 讨论
关于乳腺伴放射状瘢痕的硬化性病变，有多种不同的命名，有放射状瘢痕、星形瘢痕、硬化性变性瘢痕、浸润性上皮病变等。有学者提出将≤1 cm的病变称为RS，而>1 cm的病变则称为CSL[1]，也有人认为RS和CSL无明显临床差异。RS/CSL一般年龄较大，中位年龄54岁 （49～68 岁），多为单侧发生。该组病例0.3～1.8 cm，5例为RS，1例为CSL，年龄34～72岁，均为单侧发生，与文献报道基本相符。
RS/CSL小者仅显微镜下可见，部分可见肿块，表现为组织条带从中心向四周放射状、树枝状的蔓延，肉眼及影像学都与浸润性癌相似，该组病例2例术前考虑为癌。成熟的RS/CSL具有特征性的区段结构，中央为透明变性瘢痕区，周围导管及小叶放射状分布。中央瘢痕区腺管往往挤压变形，可呈尖角，有时可见导管上皮簇状甚至单个分布，导管上皮可以伴发各种病变，如柱状细胞变、增生及不典型增生甚至癌。微钙化常见于腺病和上皮增生的区域[2]。该组病例可见典型形态，并可见神经侵犯现象，其中1例可见较多泡沫细胞，2例伴有轻度不典型增生。
伴挤压变形、不规则尖角的导管时重点与小管癌、低度恶性腺鳞癌鉴别：RS/CSL小腺管周围多为胶原化间质，小管癌周围间质有促纤维增生；瘢痕病变扭曲的腺体部分可见肌上皮的存在，肌上皮标记大多表达阳性，胶原束往往走向相对规则，无破坏现象，有的硬化区导管周围肌上皮标记阴性，甚至可见包绕、浸润神经现象，但这些都不是浸润癌的绝对标志。小管癌的腺管不仅仅局限于硬化区内，往往在硬化性病变的外围组织内也可见到不规则、成角的小导管穿插分布，肌上皮标记均为阴性。另外，放射状瘢痕病变有时可见嗜酸性细胞团、鳞化细胞团，要与低度恶性腺鳞癌鉴别，鉴别诊断要点同小管癌。
伴导管上皮增生时重点与导管原位癌、小叶原位癌鉴别：放射状瘢痕伴导管上皮增生时，尤其还有坏死时，要与导管原位癌鉴别：低级别、高级别导管原位癌因为各自的明显特征而容易鉴别，反而更需注意的是部分中等级别的导管原位癌，它在结构和细胞形态上都可以更类似普通型增生，但总体说来，其细胞及细胞核体积要大于普通型增生的细胞核，多形性程度也要相?γ飨砸恍?，借助免疫组化标记CK5/6有助鉴别，镶嵌性表达见于增生，癌为阴性，但在基底样型导管原位癌CK5/6往往表达阳性。另外，大汗腺化生细胞与增生细胞混杂存在往往提示良性病变，而导管原位癌的周边偶尔也可伴大汗腺化生，甚至有的癌是伴大汗腺化生的癌，这两种情况是需要注意排查的。在乳腺组织，导管侵犯神经并不像其他部位是恶性标志，而是可以存在的良性现象，仔细观察导管上皮的双层结构存在，细胞形态正常，必要时肌上皮标记辅助判断，就可以排除恶性可能。小叶原位癌细胞粘附性差，常见胞浆内空泡，免疫组化E-cad阴性，P120胞质阳性。
伴原位癌时重点与浸润性导管癌鉴别：当放射状瘢痕合并原位癌时不仅大体像浸润癌，镜下也可见异型增生的导管上皮条索状、树枝状分布，似浸润性生长，有些小簇状、单个分布的导管上皮细胞，可能是不规则分支的导管不同切面造成的，而浸润性癌可见异型的肿瘤细胞破坏胶原束，呈杂乱走向，巢团周边没有肌上皮存在，其浸润范围往往也超出瘢痕区，肌上皮标记均阴性。
RS/CSL的发病机制尚不确定，有推测是对创伤的反应导致瘢痕形成，从而造成牵拉变形的组织结构。对于RS/CSL是否增加患癌的风险，大多认为会有增加或轻度增加患癌的风险[3]，还有种观点是，增加患癌风险的主要因素是其伴随的增生性病变，尤其是不典型增生，Sanders等[4]认为这种风险在前10年最高，10年后即明显下降，Nassar等[5]提出RS患癌风险因素有：年龄>50岁，绝经后，直径>1.4 cm，伴有不典型增生。该组病例目前尚无复发病例。
对于穿刺诊断的RS/CLS病例的处理方案，也存在争议：部分学者认为小于5 mm或单纯的RS/CLS可以用影像学随访代替手术切除[6-8]，但也有统计数据显示随后检出的患癌风险增加，应予手术切除[2-3，9]。该研究以为，穿刺毕竟难以代表病变全貌，可能漏掉其所伴发的不典型增生甚至癌变的部分，安全起见，可考虑切除局部病变精准评估。
综上所述，RS/CSL是一种容易误诊的病变，诊断时不仅要把握其低倍镜下的放射状的硬化性结构特点，更要熟练掌握各种增生、不典型增生及癌的形态特点，还要注意神经侵犯、硬化区肌上皮表达缺失并不是诊断癌的标准，免疫组化有辅助作用，但并不是绝对的，真正的核心技术还是组织学形态，只有对各种病变形态有了深刻的认识和大量的实践经验，才能正确应对更复杂甚至不典型的病例。
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（收稿日期：2017-08-17）
发表于 2018-8-15 11:14:55