[摘要] 目的 分析下颌中位近中水平阻生智牙拔除术中应用“T”形劈冠法的临床效果。方法 方便选取该院2010年 12 月―2016年12月收治的101例下颌中位近中水平阻生智牙拔除术治疗患者，所有患者术中采用“T”形劈冠法，回顾性分析该组患者拔牙时间、术后并发症发生率等情况。结果 该组患者拔牙时间7～36 min左右，平均手术时间（15.7±2.2）min。9例患者拔牙根的过程中导致舌侧骨板折裂，复位后保留。术后暂时性下唇麻木2例，10例患者?]部明显肿胀，2例患者出现轻度干槽症，4例患者开口轻度受限，10例患者术区疼痛。结论 下颌中位近中水平阻生智牙拔除术中应用“T”形劈冠法的效果良好，具有创伤小、拔牙时间短、术后恢复快等优点，可在临床广泛推广应用。
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[关键词] 下颌中位近中水平阻生智牙；拔除术；“T”形劈冠法；应用分析
[中图分类号] R782 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（b）-0037-03
[Abstract] Objective This paper tries to analyze the application of “T”-shaped splicing method in the treatment of mandibular median proximal level. Methods A total of 101 patients with mandibular midbrain in the middle from December 2010 to December 2016 in this hospital were convenient selected and were treated with “T”-shape splicing method， and tooth extraction time， the incidence of postoperative complications and so on were retrospectively analyzed. Results The tooth extraction time was about 7～36 min， average operation time was（15.7±2.2）min. 9 patients in the process of root pulling out caused lingual bone plate fracture， retained after reset. Postoperative temporary lower lip numbness in 2 cases， 10 cases of patients with markedly spondylolysis swollen， 2 cases of patients with mild dry chamfer disease， 4 cases of patients with limited open slightly， 10 patients of operation area pain. Conclusion The effect of “T”-shaped chisel method is good in the middle of the mandibular midbrain， and it has the advantages of small trauma， short tooth extraction time and quick recovery. It can be widely used in clinical practice.
[Key words] Mandibular median near the level of horizontal maxillary wisdom teeth； Removal surgery；“T”-shaped crown method； Application analysis
智牙拔除?g是牙槽外科比较复杂的一种手术，因为骨、邻牙存在明显阻力，大大增加了水平阻生智牙拔除难度[1]。目前，劈开水平位下颌阻生智牙的方法包括横、纵、斜3种劈法，一般比较常用的是高位者斜劈法，中低位患者因为牙埋伏比较深，因此骨阻力更大，如果采用纵劈法、斜劈法需去除很多智牙冠周骨质方可劈开，这样对患者造成的创伤较大[2]。该院在下颌中位近中水平阻生智牙拔除术中采用“T”形劈冠法的效果良好，为进一步探讨“T”形劈冠法的应用优势，该文回顾性分析了该院2010年 12 月―2016年12月收治的101例下颌中位近中水平阻生智牙拔除术中采用“T”形劈冠法患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院收治的101例下颌中位近中水平阻生智牙拔除术治疗患者，其中男53例，女48例；患者年龄18～50岁，平均（31.5±2.4）岁。该次所有患者没有拔牙禁忌证，拔除智齿冠周软组织没有出现急性炎症，术前张口度无异常或关节症状。
1.2 方法
所有患者拔牙前进行常规检查，拍摄曲面体层片，术前1 d仔细清洁牙齿，并签署手术同意书。术中经口内往颊、舌、下牙槽神经注射2%利多卡因进行一次阻滞麻醉，为了尽可能减少术中出血并??强麻醉效果，在患者智牙颊侧近远中、磨牙后垫区注射一定量盐酸阿替卡因实施局部浸润麻醉。常规行一道0.5～1.0 cm左右角形（龈缘和第二磨牙远中颊面轴角大概45°）切口，应确保切口在移行沟底内，远中切口应顺着沿龈缘正中处一直到远中处。切开至骨面，全面切开并翻瓣，使患者智牙充分暴露。结合患者智牙阻生实际情况考虑是不是需要颊侧去骨，只要将智牙最大横径显露出来就可以。在患者智牙冠颈部行一道横形切口至牙冠2/3～3/4处，轮轴力轻微旋转试挺分离智牙冠根。采用裂钻在冠面正中处钻一道垂直切口至牙冠2/3～3/4处。轮轴力轻微旋转试挺分离冠部分变成颊侧、舌侧两部分。拔除阻生智牙的过程中，应先将被分离牙冠取出来，然后把牙根向前脱位后挺出。 术后一定要仔细清理拔牙创，将拔牙创内残留的牙体碎片、碎骨片完全清除干净，将牙槽窝复位，远中软组织只要缝合一针就可以。为避免患者术后出现干槽症，可在牙槽窝内放置碘仿海绵。术后3 d应常规采用止痛药物、消炎药，减轻患者不适感。应嘱咐患者术后24 h不要漱口、刷牙，也不要舔拭创口，若未出现明显异常症状，7 d后就可拆线。
1.3 观察内容
统计所有患者拔牙时间，也就是从分离牙龈一直到完全拔出智牙的时间。嘱咐患者术后1～2 d、第7天回医院复诊，统计患者出现颊部肿胀、干槽症、疼痛等并发症情况。
术后疼痛评价标准：I度：静止时没有疼痛感，或者感到轻微压痛，张口疼痛也在可忍受范围内。II度：静止状态下感到疼痛以及轻微压痛感，张口感到明显疼痛，但仍在患者可忍受范围内。III度：静止状态下感受到疼痛及轻微疼痛，张口感到剧烈疼痛感，而且已经超出患者忍受范围。干槽症：患者术后2～3 d 拔牙创面自发疼痛，牙槽窝内空虚，拔牙创出现恶臭味，骨壁触痛。
2 结果
该组患者拔牙时间7～36 min左右，平均手术时间（15.7±2.2）min。9例患者拔牙根的过程中导致舌侧骨板折裂，复位后保留。术后暂时性下唇麻木2例，7 d后得以改善；术后1～2 d，10例患者峡部明显肿胀；术后2例患者出现轻度干槽症，经冲洗、抗感染治疗后患者临床症状得以改善。4例患者开口轻度受限；10例患者术区疼痛，其中I度疼痛4例，II度疼痛4例，III度疼痛2例。
3 讨论
临床治疗近中水平阻生智牙患者的过程中，拔除时应注意智牙根部、冠部以及邻牙阻力，而且一定要先将牙冠取出来，将邻牙、冠部阻力解除后再将牙根挺出。有研究者[3]提出采用高速涡轮钻拔除下颌阻生智牙，这种拔除法具有诸多优点，一方面可缩短拔牙时间，另一方面震动不明显，更有利于患者接受。涡轮机结合骨凿拔除阻生智牙可根据患者的意愿劈线、劈冠，这样更容易被患者接受。横劈法只需要将牙冠最大横径暴露出来，手术切口较小，可以达到微创的效果，但横劈法劈开的牙冠很难挺出[4]。该次采用的“T”形劈冠法综合了涡轮机、骨凿两者的优点，这样可以更好、更快的劈开牙冠，对患者也不会造成很大的创伤。该次实验研究结果表明，该组患者拔牙时间7～36 min左右，平均手术时间（15.7±2.2）min。9例患者拔牙根的过程中导致舌侧骨板折裂，复位后保留。术后暂时性下唇麻木2例，10例患者峡部明显肿胀，2例患者出现轻度干槽症，4例患者开口轻度受限，10例患者术区疼痛。这和张东星等[5]研究报道结果（下颌中位近中水平阻生智牙拔除术中应用“T”形劈冠法平均拔牙时间15 min左右，术后主要出现张口受限、干槽症、术后疼痛等并发症，发生率大概达到13.2%）基本一致。阻生智牙拔除术后并发症和手术操作技术水平、智牙阻生情况以及冠周炎症等诸多方面因素有关。
“T”形劈冠法术中操作视野清晰，可在阻生牙平面上根据“T”字形磨辙、翻瓣，只要用轮轴力轻轻旋转试挺即可分离冠部，这样取出更方便。“T”字形劈冠法相对于斜劈冠法而言，对智牙的暴露要求没有那么高，术中不用暴露太多颊侧面，也不用太多去骨或者颊侧翻瓣，这样可有效减少术后颊部疼痛、肿胀症状，也有利于缩短拔牙时间[6]。该次10例患者术后颊部明显肿胀，主要是由于患者下颌支前缘和第二磨牙远中之间的间隙较小，远中阻力比较大，只有将远中切口扩大，并将远中骨组织去除才可以拔除智牙。该研究认为，下颌中位近中水平阻生智牙拔除术中应用“T”形劈开法的过程中，应注意以下几点：①切割牙体组织的过程中，车针尽可能不能越过牙体范围，特别是切割牙体底部、舌侧时应特别注意，不能损伤舌神经，避免出现大出血症状[7]。②小裂钻磨切到牙冠1/2处采用轮轴力轻轻旋转试挺分离冠根，然后再将牙冠纵行劈开。③横断线应尽可能靠近牙颈部，牙冠近中部分不能太小。劈开的过程中应注意控制力度，不然很容易使牙冠上半部分崩断，这样不能去除牙冠近中阻力，大大增加后续去除阻力难度。④尽可能不要借助去骨的方式解除牙冠阻力，磨牙后?|处远中牙槽骨不要水平去骨，应尽可能顺着间隙垂直去骨，注意牙槽骨高度，尽可能减少去骨量，这样有助于保护邻牙远中牙周组织[8]。⑤多根、弯根、根端肥大以及骨黏连等都会导致智牙拔出困难，增加患者术后并发症发生率，因此术前一定要常规摄片，科学、客观评估患者智牙拔除难度。
综上所述，下颌中位近中水平阻生智牙拔除术中应用“T”形劈冠法的效果良好，具有创伤小、拔牙时间短、术后恢复快等优点，可在临床广泛推广应用。
[参考文献]
[1] 叶虎，沈和云，耿琪，等.使用涡轮钻微创拔除142 例下颌低位阻生智齿临床研究[J].安徽医药，2014，15（3）：340-341.
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[3] 朱越广，钟志海，庾尧炜，等. 用分割牙冠与牙周增隙法拔除下颌中低位阻生智齿[J]. 吉林医学，2014，32（17）：3487-3489.
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[5] 张东星. 微创拔除218 例下颌阻生齿临床观察[J]. 基层医学论坛，2014，15（6）：28-29.
[6] 胥晓丽. 45 度高速涡轮手机拔除下颌第三磨牙阻生齿的临床观察[J]. 中国医药指南，2012，10（3）：109-110.
[7] 刘军平，侯旭，赵小朋，等.2 种不同方法在下颌中位近中水平阻生智牙拔除术的疗效比较[J].中国口腔颌面外科杂志，2014，12（3）：239-242.
[8] 赵小朋，潘朝斌，叶华山. “T”形劈冠法在下颌中位近中水平阻生智牙拔除术中的应用[J].中国口腔颌面外科杂志，2016，9（6）：491-493.
（收稿日期：2017-08-22）
发表于 2018-8-15 11:14:44