[摘要] 目的 探讨常规器械经脐单孔两通道腹腔镜胆囊切除术的临床疗效及应用价值。方法 回顾性分析2010年9月―2017年3月该院普外科?_展的常规器械经脐单孔两通道腹腔镜胆囊切除术380例的临床资料。结果371例成功实现了常规器械经脐单孔两通道腹腔镜胆囊切除术，成功率达97.63%。6例改为两孔法，3例改为三孔法。平均手术时间51 min；术后疼痛评分平均2.5分，平均住院时间4.6 d ，无腹腔内出血、胆漏、黄疸、切口感染等并发症的发生，术后仅脐部隐蔽的微小疤痕，美容效果明显。术后随访3个月、6个月及1年，均无腹痛、黄疸、穿刺孔疝等。 结论 常规器械经脐单孔两通道腹腔镜胆囊切除术是即经济实惠，又安全可行的，具有更加美观、微创，疼痛轻，住院时间短，恢复快等优点，符合患者心理需求，适合在我国基层医院推广。
/6/view-10742974.htm
[关键词] 经脐单孔腹腔镜；胆囊切除术；常规器械
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（b）-0039-04
[Abstract] Objective This paper tries to discuss about the clinical efficacy and the value of application in transumbilical single-port double trocars laparoscopic cholecystectomy using conventional laparoscopical instruments. Methods The clinical data of 380 patients who underwent transumbilical single-port double trocars laparoscopical cholecystectomy from September 2001 to March 2017 were retrospectively analyzed. Conventional laparoscopical instruments were used in all the surgeries. Results Surgical procedures were performed successfully in 371 cases and the success rate was 97.63%. 6 cases were converted to double-port procedures， and 3 cases were converted to three-port procedures. The average time of surgery was 51 minutes， mean visual analgesic scores （VAS） was 2.5 points； average hospital stay was 4.6 days. No postoperative complications such as abdomen bleeding， bile leakage， jaundice or incisional infection occurred. Umbilical incision was small and microscopic. No abdomen pain， jaundice and incisional hernia occurred after three， six， and twelve months of follow-up. Conclusion Transumbilical single-port double trocars laparosopic cholecystectomy using conventional laparoscopical instruments is an economical， safe and reliable approach， and it has many advantages such as： better cosmetic results， fewer invasive procedures， lesser pain， shorter hospitalization and earlier return to daily activities， which can meet the patient’s psychological needs， therefore it is worthy of application in the primary hospitals in China.
[Key words] Transumbilicus single-port laparoscopic； Cholecystectomy； Conventional instruments
腹腔镜胆囊切除早已成为胆囊切除的“金标准”[1]， 传统的腹腔镜胆囊切除术要在腹壁做3～4个穿刺孔，愈合后仍会留下多个手术瘢痕，随着腹腔镜手术技术的不断熟练与完善及手术器械的不断改进与更新，经脐单孔腹腔镜技术应运而生并取得迅速发展。国内首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是2008年朱江帆等[2]完成的，目前该技术在各大医院逐渐展开，但大多数医院应用专用单孔器械，价格昂贵，使用次数有限，在基层医院推广起来比较困难。该院于2010年9月―2017年3月使用常规腹腔镜器械外加一个国产康基的可弯曲分离钳开展了经脐单孔两通道腹腔镜胆囊切除术380例，使微创与美观完美结合，值得基层医院临床推广，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组380例，男149例，女231例。年龄16～60岁，平均48岁。慢性结石性胆囊炎297例，胆囊息肉样病变58例，两者并存者13例，慢性结石性胆囊炎急性发作者12例，合并慢性阑尾炎12例，高血压病37例，糖尿病20例。所有病例术后均经病理学检查证实。均严格把握手术适应证。病例选择标准：①胆囊良性病变。②近期1个月内无严重胆道炎症发作史，既往发作不频繁，胆囊周围炎症轻、壁厚 1.2 方法
1.2.1 器械 10 mm 300腹腔镜及5 mm 300腹腔镜、5 mm分离钳、5 mm加长可弯曲分离钳（型号：109 037 5×410 mm）、持针器、剪刀、电凝铲、冲洗吸引器，5 mm超声刀、Hem-o-lok夹及施夹器以及 5、10 mm套管针，见图1。
1.2.2 手术方法 取头高脚低300，左侧倾斜150 体位，术者及器械护士在患者的左侧，助手位于患者右侧。气管内插管全麻。采用一切口进两孔（两通道）方法，首先在脐下缘靠脐窝皮肤上绕脐做一个20 mm的弧形切口。建立气腹，气腹压力维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经切口两侧缘分别插入一个直径为10 mm的Trocar和一个直径为5 mm的Trocar，10 mm的Trocar在右侧，5 mm的Trocar在左侧，见图2，两Trocar间隔少许组织以防止漏气。右侧的 trocar供10 mm的300腹腔镜出入，左侧trocar供超声刀、持针器、吸引器或电凝铲等使用。腹腔镜探查胆囊炎症程度，胆囊管及胆总管的情况，评估是否适合单孔腹腔镜技术。使用“三点法”[4]， 悬吊牵引胆囊，显露胆囊三角区，即在右侧锁骨中线8～9肋间以长直针7号丝线刺入腹腔，持针器接入（线尾留于体外），镜下缝合胆囊底浆膜层，胸壁肋间出针后于体外钳夹两缝线头收紧缝线，向右上方牵拉胆囊及肝下缘。同法于脐部右下方约5 cm处穿刺置线，缝针自胆囊壶腹部浆膜下穿过，向右下方牵拉胆囊壶腹部以便显露胆囊三角区，见图3、图4。主刀左手扶镜，右手完成主要操作，助手牵拉缝线。超声刀经左侧Trocar解剖胆囊三角区，分离出胆囊管及胆囊动脉，以超声刀离断胆囊血管，拔出左侧5 mm Trocar换成10 mm Trocar，自左侧10 mm Trocar伸入施夹器，以Hem-o-lo夹闭胆囊管后剪断。自胆囊颈部始沿胆囊床分离胆囊，直到与肝脏只剩底部少许浆膜连接后停止，以电凝铲电凝胆床出血点，确切止血，观察胆囊管残端夹闭可靠后离断胆囊，抽出缝线。经10 mm操作孔取出胆囊，4号丝线缝合切口腹膜及筋膜组织，3-0微乔可吸收线缝合脐部切口皮下组织，尽量恢复脐部原有形态。当单孔手术困难时，于右肋缘下切口置入5 mm Trocar改为“二孔法”或再于剑突下切口增加一个10 mm Trocar改为“三孔法”。
2 结果
371例成功实施了常规器械经?单孔两通道腹腔镜胆囊切除术，成功率达97.63%。6例改为两孔法（其中2例因肝左叶肥大遮挡胆囊三角区，2例因胆囊炎症，1例因术中胆囊动脉出血，1例因胆床出血），3例改为三孔法（其中2例因胆囊炎症，局部黏连较重，胆囊三角区解剖困难，1例因胆床出血）。手术时间30～115 min，平均手术时间51 min；术中出血10～80 mL，术后切口轻微疼痛，术后疼痛评分平均2.5分。除了9例改为两孔或三孔者中有3例放置引流管外，其余377例均未放置引流管。平均住院时间4.6 d ，术后无发热、腹腔内出血、胆漏、黄疸、切口感染等并发症的发生。术后24 h进流质饮食，术后8～12 h下床活动，术后2～6 d出院，平均住院时间4.6 d。术后仅脐部隐蔽的微小疤痕，美容效果明显，见图5。术后随访3个月、6个月及1年，均无腹痛、黄疸、穿刺孔疝等。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除代替传统的开腹胆囊切除早已成为胆囊切除的“金标准”。随着微创外科技术的快速发展，更小的创伤甚至是腹壁无瘢痕手术成为外科医师追求的目标。完全经脐单孔腹腔镜外科技术（E-NOTES、NOTUS）已经成为现阶段发展最快的经自然孔道内镜外科技术[5]。但往往需要专用的腹腔镜器械（如德国的KARL STORZ型单孔三通道套管、可弯曲镜等），为一次性耗材，价格不菲，且需要脐部较大切口（一般3 cm），切口对脐部外观的影响较大。一般的常规器械经脐单孔腹腔镜手术也是在脐部做2～3 cm切口，穿入3个 trocar（10 mm者在中间，2个5mm者在两侧），使其呈倒三角形排列，手术仅术者一人操作，但须扶镜的助手密切配合[6]。利用常规器械外加一个国产康基的可弯曲分离钳（可反复使用），采用单切口进两孔（两通道），改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的操作方法，顺利完成手术，从而解决了医疗成本与器械专用的困扰，成功率97.63%，平均手术时间51 min，术中出血10～80 mL，平均住院时间4.6 d。与徐龙等[7]的报道一致。切口仅2 cm，并且只穿入两个 trocar，创伤更小，术后仅脐部隐蔽的微小疤痕，美容效果明显。此手术只需一个术者、一个助手两人即可完成。主刀左手扶镜，右手操作，助手两手分别牵引两条缝线，随时调整缝线松紧度，保持一定张力。不需要专人扶镜，节约了人力成本。扶镜者和术者为同一人，不需要术者和扶镜者协调配合，术者需要显露什么部位，包括进镜的方向、角度及深浅，完全由自己的左手自由掌控，使得手术操作更加流畅、协调。
由于单孔手术中的技术要求增高，腹腔镜头与器械在脐孔的同一部位进入腹腔，势必产生“直线视野”和“筷子效应”[8]，因此，要求主刀医师必须具有娴熟的腹腔镜操作技术，同时具备胆道外科解剖知识和手术经验，具备空间思维转换和错位观察能力。手术时术者和第一助手需要更加默契地配合，助手随时调整缝线松紧度，保持一定张力，以保证充分暴露视野和最佳操作位置。由于视镜和主操作孔的位置，肝脏的遮挡以及胆囊三角区的黏连，胆囊前三角往往显露不满意，而后三角组织相对疏松、易于分离[9]。在开始阶段使用常规器械时，先显露、解剖后三角，然后再解剖前三角，这样操作相对容易一些，后来购置了国产康基可弯曲分离钳，分离钳最大弯度接近105°，可以上下或左右双向调节弯曲方向，同时还可以利用前段弯曲的部分将肝脏向上顶起，有利于前三角区的显露解剖，使用了可弯曲分离钳后无论是先解剖后三角还是前三角，使得胆囊管和胆囊动脉更容易分离出来。该组2例因肝左叶肥大遮挡胆囊三角区而改为“二孔法”者均出现在使用可弯曲分离钳以前，使用可弯曲分离钳后类似情况再未发生。游离胆囊管时，尽量游离干净，使其“骨骼化”，以免带有更多组织，导致夹闭不完全，术后出现胆瘘。胆囊管游离后以Hem-o-lo夹闭，剪刀剪断或以超声刀切断。胆囊动脉游离后以超声刀采用“防波堤”离断，防止动脉出血。如术中胆囊较大、饱满，不易显露，可采穿刺排胆汁的方法[10]，但不宜排空，胆囊空瘪后更不易操作。 在用Hem-o-lok夹夹闭胆囊管时也可以不将左侧5 mm trocar换成10mm trocar，自左侧5 mm trocar伸入5 mm 300腹腔镜，施夹器自右侧10 mm trocar伸入，只是这样操作，术者只能右手扶镜，左手使用施夹器，颇不顺手，经验是，在分离解剖出胆囊管后还是将左侧5 mm trocar拔出，换成10 mm trocar，不用换镜，自左侧新换的10 mm trocar伸入施夹器，右手操作，比较得心应手。
当胆囊管和胆囊动脉离断后助手向外牵拉收紧胆囊壶腹部缝线，自壶腹部开始，以超声刀于浆膜下切除胆囊，在切除过程中助手要随时收紧缝线，始终保持胆囊和胆床间有一定张力，切除至胆囊底部时先不要完全切断，助手收紧胆囊底部缝线，向上向外牵拉胆囊和肝脏，充分显露胆囊三角区和胆床，电凝胆床出血点，彻底止血后仔细观察，确认胆囊管残端夹闭牢靠，胆囊动脉无出血，无漏胆汁，最后切断胆囊与胆床间剩余组织，切除胆囊。当胆床出血多时，有时光靠电凝铲无法止血，由于只有一个操作通道，无法实施其他止血措施，此时就要果断改为“二孔法”或“三孔法”。该组有两例因胆床出血改变手术术式，1例因胆囊急性炎症，胆囊水肿，浆膜下间隙不清，切除胆囊时致胆囊底部自胆囊床撕脱，胆床渗血，胆囊撕脱后胆床被肝脏覆盖，单孔手术止血困难，遂在右上腹肋缘下增加一个5 mm trocar，改为“二孔法”，进入吸引器，向上挑起肝脏，显露胆床，以电凝铲电凝止血。另1例因胆囊壁慢性炎症，与周围组织呈瘢痕样黏连，剥离胆囊时分离过深进入肝实质，损伤肝中静脉属支，果断于右上腹肋缘下增加一个5 mm trocar，于剑突下增加一个10 mm trocar，改?椤叭?孔法”，“8”字缝扎后成功止血。
综上所述，常规器械经脐单孔两通道腹腔镜胆囊切除术是即经济实惠，又安全可行的，具有更加美观、微创，疼痛轻，住院时间短，恢复快等优点，符合患者心理需求，适合在我国基层医院推广开展。虽然手术操作相对困难，但只要严格掌握适应证，经过适当的练习后外科医师可熟练掌握并顺利完成手术。
[参考文献]
[1] Scarless study Group，Ahmed I，cook JA，et a1.Single port/incision 1aparoscopic surgery compared with standard three port laroscopic surgery for appendicectomy：a randornized controlled trial[J].Surg Endosc， 2015，29（1）：77-85.
[2] 郑宝娥，童建华，周君，等.单孔腹腔镜技术临床应用[J].中国当代医药，2016（27）：22-24.
[3] 姜峰，毕明龙. 经脐单孔腹腔镜在普外手术中的应用分析[J].中国继续医学教育，2015（2）：50-51.
[4] 李蛟. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的安全性与可行性研究[J]. 基层医学论坛，2017（20）：2646-2647.
[5] Cotirlet A，Nedelcu M，Popa E，et a1.Single incision laparoscopic cholecystectomy[J].chirurgia（Bucur），2014，109（6）：769-773.
[6] 廖祥松，王琦，孙杰，等.胆囊切除术微创新方法的研究进展[J].安徽医药，2017（6）：1123-1126.
[7] 徐龙，徐家法，沈华强.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术临床应用分析[J].中国医师杂志，2015，17（6）：918-920.
[8] 于晓鹏，吴硕东，王鹏，等.经脐单孔与多孔法腹腔镜肝切除术的对比研究[J].中国现代普通外科进展，2013，16（8）：602-605.
[9] 张会群.腹腔镜与传统开腹术治疗胆囊息肉疗效对比分析[J]. 临床医学研究与实践，2017（17）：65-66.
[10] 郭见光，黄玉芹，李欣，等.经脐单孔腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的疗效分析[J].中国卫生标准管理，2016（12）：80-82.
（收稿日期：2017-08-21）
发表于 2018-8-15 11:12:35