[摘要] 目的 分析改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定三踝骨折治疗效果。 方法 方便选择该院自2010年6月―2016年6月收治的106例三踝骨折患者，所有患者均给予改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗，观察治疗效果。 结果 手术治疗后，69例患者恢复良好，27例患者恢复一般，优良率为90.57%；所有患者的手术时间为（62.19±14.29）min，术中失血量为（72.38±6.92）mL；有9例患者在术后3 d内出现足背外侧麻木，有4例患者内侧切口发红。临床愈合时间为6～13周，平均时间为（7.97±3.02）周。在术后6个月时行X线检查，结果显示：所有患者均的骨折线均模糊，不良愈合的现象不存在。 结论 给予三踝骨折患者行改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗疗效较好，值得应用。
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[关键词] 后外侧入路；内侧复位固定；三踝骨折；效果分析
[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（c）-0076-03
Analysis of Curative Effect of Modified Posterior-lateral Approach of Ankle and Interior Reset in Fixation of Three Ankle Fractures
HOU Ling-feng
Department of Orthopedics， Gaoxin District People’s Hospital， Suzhou， Jiangsu Province， 215129 China
[Abstract] Objective To analyze the curative efect of modified posterior-lateral approach of ankle and interior reset in fixation of three ankle fractures. Methods 106 cases of patients with three ankle fractures admited and treated in our hospital from June 2010 to June 2016 were convenient selected and all patients were treated with modified posterior-lateral approach of ankle and interior reset fixation， and the treatment effect was observed. Results After the operation treatment， the recovery of 69 cases of patients were good， the recovery of 27 cases of patients was in generl， and the excellent and good rate was 90.57%， the operation time of all patients was（62.19±14.29）min， and the intraoperative bleeding amount was（72.38±6.92）mL， and there were 9 cases with lateral dorsal sense of numbness and there were 4 cases of patients with inside incision redness， and the clinical healing time was between 6 to 13 weeks， and the average time was（7.97±3.02）weeks， and the paitents were given X ray examiantion in 6 months after oepration， and the results showed that the fracture line was obscure， and there was no adverse healing. Conclusion The curative effect of modified posterior-lateral approach of ankle and interior reset in fixation of three ankle fractures is good， which is worht application.
[Key words] Posterior-lateral approach； Interior reset fixation； Three ankle fractures； Analysis of effect
??落伤、车祸及运动时突然摔伤等均可导致三踝骨折现象的发生，骨折发生后患者会出现多种临床症状，如踝关节肿痛、畸形，活动受限明显等，不行复位固定患者的症状是难以缓解的，要通过手术的方法进行[1]。在临床上，传统治疗方法并不对后踝骨折块进行处理，只对是腓骨或外踝骨折进行复位，但此疗法效果不佳，会提高创伤性关节炎的发生率[2]。为更好的使患者踝关节愈合，需对后踝骨折块进行复位固定，可选择改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定术，该术式可将后踝骨折处很好的显露，将创伤性关节炎的发生率减低，预后相对较好，现方便选择该院自2010年6月―2016年6月收治的106例三踝骨折患者作用研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 方便选择该院收治的106例三踝骨折患者，其中男55例，女51例，年龄为22～68岁，平均年龄为47.3岁，48例为左侧，58例为右侧，受伤至手术时间为1.5～6.5 d，平均为（4.92±1.28）d；92例为闭合骨折，14例为开放性骨折；96例摔伤，10例为车祸；合并症：糖尿病31例，高血压25例，糖尿病、高血压均有者11例；Lauge-Hansen 踝关节骨折分型：78例为旋后外旋型，21例为旋前外展型，7例为旋前外旋型。
1.2 方法
所有患者在进行手术前需对骨折类型、后踝骨折情况进行了解，可通过影像学检查，即行踝关节X线正侧位片及踝关节CT平扫+三维重建。患者出现骨折后会存在肿胀的现象，进行手术治疗需待肿胀消退后，在入院后医务人员需对患踝进行手法整复，跟骨骨牵引或石膏固定制动，冰敷抬高患肢以利消肿。患者采取腰硬联合麻醉，漂浮体位。先对外踝进行复位与固定，其次后踝，最后是内踝。将手术切口选在外踝后缘与跟腱外缘之间中线处，长度为以8 cm为宜，将腓骨长短肌腱向后内侧牵开，进而将外踝骨折暴露，对外踝进行固定采用干骺端锁定板。固定好外踝后，在腓骨长短肌腱后缘将腓骨长短肌腱向前外侧牵开，进而将胫骨远端及后踝骨折块显露。复位在直视下进行，并将骨折块采用导针临时固定，而后将踝骨折块采用1～3枚空心钉或锁定钢板进行固定。内踝骨折的切口选在内侧，将内踝骨折块使用空心拉力螺钉后张力带进行固定。可做“拉钩试验”以确定术中是否存在胫、腓联合损伤的现象。术后将1根负压吸引管放置在后外侧切口，术后1～2 d拔除，并行X线检查。
1.3 评价指标
恢复良好：术后患者的活动不受限制，踝关节恢复至骨折前水平，走路时没有疼痛的感觉，X片显示，骨折复位不存在异常，踝穴无异常改变，并发症的现象不存在，如关节炎；恢复一般：术后患者的活动稍有限制，踝关节功能与骨折前对比稍有差异，走路基本不受限制，偶有疼痛及肿胀的情况，但较轻微，X线显示骨折复位稍有异常，能承受一定的运动量，但只限于轻微活动；恢复较差：术后患者的活动受限明显，踝关节肿痛现象无明显改善，X片显示骨折复位明显异常，有并发症的现象[3]。
2 结果
2.1 患者临床疗效
69例患者恢复良好，27例恢复一般，10例恢复较差，优良率为90.57%（96/106）；所有患者的手术时间为44～87 min，平均为（62.19±14.29）min，术中失血量为51～105 mL，平均为（72.38±6.92）mL。
2.2 随访结果
对所有患者进行为期6个月的随访，有9例患者在术后3 d内出现足背外侧麻木，有4例患者内侧切口发红。临床愈合时间为6～13周，平均为（7.97±3.02）周。在术后6个月时行X线检查，结果显示：所有患者均的骨折线均模糊，不良愈合的现象不存在。
3 讨论
内踝、外踝及后踝均出现骨折或骨裂的现象为三踝骨折，是较为严重的踝关节损伤。直接暴力（如车祸）、间接暴力（高处跌落足部落地）及积累性劳损均可导致三踝骨折。骨折发生后，患者自感踝部疼痛，且难以忍受，该部位出现畸形、肿胀，暂且行走严重受限。在临床治疗中，对于该骨折的治疗以手术治疗为主，在过去认为后踝骨折块不需要进行处理，只做固定即可，需要复位固定的是腓骨或外踝骨折[4]。但现在医学发现[5]，后踝骨折也是需要进行复位固定的，如不进行处理可累及其他部位，即距骨出现后移的现象，踝关节呈半脱位状态，只是出现后移及半脱位的严重程度有差异，且提高了创伤性关节炎的发生率，与无后踝骨折的踝关节骨折相比，伴有后踝骨折者愈后较差。对于后踝骨折行手术治疗的指征为该骨折面台阶在1 mm之上[6]。对于三踝骨折，对后踝骨折块不进行复位固定处理是很难有较好的预后的，要选择改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定的手术方式进行治疗。
踝关节的解剖关系比较特殊，以后踝骨折为甚，很难对此处的骨折进行处理，要想将后踝骨折达到解剖复位，采用踝关节前内侧及前外侧切口是难以做到的；
在临床治疗中，有医者将外踝进行复位固定后对后踝骨折块采用牵拉下胫腓后韧带的方法进行治疗，但术后患者并没有取到较好的疗效[7]；在手术过程中即使在透视的情况后踝复位状况评估起来也比较困难，因在术中该部位被内植物阻挡且胫骨远端关节面的解剖外形也比较特殊，进而出现残留关节面台阶的可能性较大，此时采用拉力螺钉将薄层骨片由前向后固定是行不通的。采取后外侧入路可将胫骨远端骨折块显露，且比较安全、清晰，对其进行复位固定可在直视下进行，进而将外踝骨折与后踝骨块的内固定一次性解决；在术中难免破坏踝关节周围软组织，使用后外侧入路可将破坏程度减低。后外侧入路可将胫骨远端关节面上后踝骨折块的移位情况显露，且比较清晰；联合内侧切口进行治疗，利于踝关节早期功能锻炼，降低创伤性关节炎的发生率。
在该次研究中，对患者行改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗，在复位腓骨时如不顺利，可将腓骨长短肌牵开，病情需要时对内侧结构进行探查；为避免使胫后血管神经束受到损害，在操作时前入斜角度不可过于偏小，保持在20～30°；旋后-外旋型IV度骨折，其后踝骨折多不是一部分，而是后内、后外两处骨折，但此两处的骨折线是连在一起的，对其进行复位固定时需显露内外侧跟腱；在操作过程中，对三角韧带、下胫腓前韧带可不进行常规探查，以免韧带损伤程度加重；在固定骨折后，为对下胫腓联合的稳定性进行检查，可行“拉钩试验”检查。由该次研究可知，给予三踝骨折患者行改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗，术后多数患者活动不受限制，踝关节恢复至骨折前水平，走路时没有疼痛的感觉，部分患者只是偶尔出现疼痛，愈后较好，且临床优良有效率为90.57%，所有患者的手术时间为（62.19±14.29）min，术中失血量为（72.38±6.92）mL；谢润琪[8]对三踝骨折采用改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗，其临床优良率为89.00%，手术时间为（60.1±10.9）min，术中失血量为（71.3±8.9）mL；该次研究结果与之相符。
综上所述，给予三踝骨折患者行改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗疗效较好，值得推广应用。
[参考文献]
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[8] 谢润琪.改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折治疗效果观察[J].大家健康，2016，10（9下旬版）：114.
（收稿日期：2017-05-22）
发表于 2018-8-15 10:45:32