[摘要] 目的 总结先天性胆总管囊肿诊治经验。方法 回顾性分析2014年6月―2016年6月期间收治16例先天性胆总管囊肿患儿的临床资料。结果 13例腹腔镜下顺利完成手术，手术时间平均3.5 h（3～4.5 h），出血量10～30 mL，未输血；3例中转开腹手术，其中1例合并先天性肠旋转不良，1例术前曾行胆囊外引流致腹腔粘连严重，1例因术中出血严重及时中转手术。未发生术后并发症。结论 经腹腔镜胆总管囊肿切除，肝总管空肠Roux-en-Y吻合术是治疗先天性胆总管囊肿的理想方法，术中胆道造影对避免损伤胆胰管连接部和处理肝内胆管狭窄有重要意义。
/6/view-10741917.htm
[关键词] 胆总管囊肿；胆道造影；腹腔镜术
[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（c）-0052-03
Treatment Experience of Operation of 16 Cases with Congenital Choledochal Cyst
ZOU Jia-liang， DONG Kui-ran， XU Hui-feng， XIA Fan， LIN Yu-ting， LIU Yun-qin
Second Department of Surgery， Xiamen Children’s Hospital， Xiamen， Fujian Province， 351000 China
[Abstract] Objective To summairze the diagnosdis and treatment expeirnce of congenital choledochal cyst. Methods The clinical data of 16 cases of children with congenital choledochal cyst from June 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed. Results 13 cases succesfully finished the laparoscopic surgery， and the average operation time was 3.5 h（3～4.5 h）and the bleeding amount was 10～30 mL， no blood transfusion， 3 cases were converted to open surgery， including 1 case with congenital malrotation of intestine， 1 case with severe abdominal adhesion caused by external biliary drainage of gall bladder， 1 case was converteed to surgery due to severe bleeding in operation， and there were no postoeprative complications. Conclusion The Roux-en-Y anastomosis of common hepatic duct is an ideal method in treatment of congenital choledochal cyst， and intraoperative cholangiography is of important significance to avoiding the injury of biliary and pancreatic junctions and hanlding the intrahepatic bileduct stenosis.
[Key words] Choledochal cyst； Cholangiography by cystic duct； Laparoscopic surgery
先天性?总管囊肿是常见的胆道发育畸形，其发病与胆胰管合流异常有关。囊肿根治切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术是其理想的治疗方法，传统开腹手术创伤较大，住院时间长。近年来采用腹腔镜技术治疗胆总管囊肿逐渐成为一个趋势，现将该科自2014年6月―2016年6月完成先天性胆总管囊肿切除术16例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组16例术前均经B超、MRCP确诊。其中男3例，女13例；患者年龄3个月～13岁，平均（4.6±1.2）岁。患者均表现为不同程度的间断性上腹痛，16例患者中合并黄疽6例、急性胰腺炎5例。按Todani分型，15例为I型胆总管囊肿，其中9例胆总管呈囊性扩张，6例胆总管呈梭形扩张；1例为Ⅳ型胆总管囊肿。5例急性胰腺炎患儿先行保守治疗，炎症消退后安排手术。1例合并黄疸患儿因保守治疗无效，黄疸加重急诊行腹腔镜胆囊造瘘引流术，4周后手术治疗。
1.2 手术方法
全身麻醉后患者取仰卧位，头侧抬高30°，采用三孔技术，脐环切开进腹，置入5 mm Trocar；建立CO2气腹，压力为8～12 mmHg，分别于右上腹腋前线肋缘下、右中腹直肌外缘穿刺置入2个5 mm Trocar；常规剑突下以粗丝线悬吊肝圆韧带，上提肝脏。将胆囊底部经右上腹操作孔提出腹壁外置管或腹腔镜监视下长套管针经腹壁刺入胆总管囊肿内，先抽出胆汁送胆汁淀粉酶测定，再注入1：1欧乃派克（国药准字H20000593）40～100 mL行胆胰管造影，准确了解肝内外胆道系统和胆胰管合流部情况。悬吊胆囊底，先游离结扎胆囊动脉，逆行电切游离胆囊至胆囊管与胆总管交界处，胆囊管暂不切断，电刀切开肝十二指肠韧带，游离胆总管囊肿顺序，先行前壁、右侧壁游离，悬吊囊肿前壁，紧贴囊壁逐渐向囊肿远端游离，直至胆管远端变细部位，在囊肿狭窄部近端电刀切开，置入细尿管以生理盐水冲洗远端共同管蛋白栓，用细丝线结扎或Hemolock夹闭胆管远端，牵拉囊肿向近端游离至肝门与正常肝总管交界处，于胆囊管处切开肝总管，修剪肝总管断端保证良好血运，。腹腔镜监视下向头侧牵拉横结肠，确定Treitz韧带位置，距其15 cm处用无损伤抓钳提起空肠，去除脐部Trocar扩大切口至2 cm，将空肠提出腹外离断，5-0 PDS线连续缝合封闭远断端空肠，再向远侧牵出空肠，与常规开腹手术方法一样，将近断端与远侧15～20 cm处空肠顺行端侧Roux-Y吻合，并根据离断肝管的口径切开空肠胆支系膜对侧肠壁，还纳腹腔，重新放置Trocar建立气腹，将胆支空肠袢经结肠后戳孔上提至肝门，用5-0可吸收缝线连续缝合后壁和前壁，完成肝管空肠端侧吻合。超声刀切除小块肝组织送病理检查，最后从右上腹戳孔置入引流管置于Winslow孔处。 2 结果
16例术中胆道造影显示清晰，15例为I型胆总管囊肿，1例为Ⅳ型胆总管囊肿。均显示胆胰管合流异常。其中2例显示右副肝管（1例右副肝管直接汇入囊肿，1例右副肝管与胆囊管汇合后再汇入囊肿），1例合并肠旋转不良。13例腹腔镜下顺利完成手术，手术时间平均3.5 h（3～4.5 h），出血量10～30 mL，未输血； 3例中转开腹手术，其中1例合并先天性肠旋转不良，1例术前曾行胆囊造瘘外引流致腹腔严重粘连，1例因术中出血严重及时中转手术。未发生术后并发症。术后4 d进流食，5 d复查B超无异常后拔除腹腔引流管， 16例随访4～26个月，各项肝功能指标及B超检查均无异常，无术后并发症发生。
3 讨论
先天性胆总管囊肿为临床上最常见的一种先天性胆道畸形，其中女性发病率远大于男性[1]。目前囊肿完全切除，肝管空肠Roux -Y吻合术已成为治疗该病的标准术式。李龙等人[2]于200年在国内首次开展了腹腔镜胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合手术，结果显示其疗效优于传统开放手术。近年来采用腹腔镜进行微创手术治疗胆总管囊肿在临床得到了广泛认可。胆总管囊肿临床表现有腹痛、腹部包块和黄疸。目前关于其治疗手术时机问题尚有争议。有学者主张生后须密切观察，尽量不在新生儿期行囊肿切除术[3-4]；如果患儿胆红素和转氨酶异常增高，或者囊肿的直径增大，存在腹痛、呕吐、黄疽甚至大便颜色发白等症状，应立即实施手术，减少胆道感染，阻塞性黄疸所导致的胆汁性肝硬化[5]。该组1例3个月患儿，在生后2个月即出现明显黄疸，B超提示胆总管囊肿，但患儿家属拒绝手术，病情加剧，延误1个月后手术时发现患儿肝脏已经明显纤维化，造成不可逆的损害。术中胆道造影对了解肝内外胆管解剖和指导手术操作极为重要[6]。常规术中造影简单易行，显像清晰，结合术前MRCP可全面了解胆系和胆胰管合流情况，该组经术中胆道造影发现胆道变异2例，合并肠旋转不良1例。其中胆道变异1例为直径约2 mm右副胆管汇入胆总管，术中将右副胆管的左侧壁及肝总管右侧壁各纵行切开约4 mm，以6-0可吸收线间断缝合行肝管成形术后，再与空肠肝支行胆肠吻合；另1例术中胆道造影提示右副胆管汇入胆囊管根部，术中自胆总管囊肿腔内找到胆囊管汇入口，电刀纵行剖开汇入口，见副胆管开口位于距汇入口约5 mm胆囊管后壁，因该处与肝总管开口相距较远，如果直接将副胆管与肝总管吻合行肝管成形术，张力太大，故术中予以保管副胆管汇入的部分胆囊管壁，再行胆肠吻合术。因术中行胆道造影发现胆管变异，予以及时防范，避免胆管副损伤。上述2例术后均未出现肝功异常，胆漏，胆管炎等并发症。1例合并肠旋转不良及时中转开腹行胆总管囊肿根治及Ladd术，术后恢复良好。重视悬吊技术在囊肿切除中的应用，在游离肿囊过程中，一般先分离囊肿前右侧，再分离左侧，紧靠囊肿壁向远端游离，根据术中情况，可在囊肿前壁做数根牵引线形成张力，有利于远端胆管游离，完整游离囊肿末端后结扎，切断。切断囊肿末端后囊肿再向前翻起安全游离后壁，体会这样操作减少损伤门静脉、肝动脉。在肝肠吻合时在肝门部做一针牵引线有利牵开暴露吻合口，便于精确吻合，降低缝合难度。为了缩短手术时间，便于空肠空肠Roux -Y吻合，在腹腔镜引导下，采用经脐部扩大切口拖出空肠在腹腔外完成肠吻合，不但方便可靠，而且切口位于脐窝内，瘢痕不明显[7]。并根据离断肝管的口径切开空肠胆支系膜对侧肠壁。将肠管还纳腹腔后，一定要理顺空肠胆支，上提至肝门时不要扭转。关于Roux-Y空肠胆支长度，目前没有公认的适宜标准，在胆总管囊肿根治术中采用短Roux-Y空肠胆支安全、可行，并具有保留有效肠管，有利于患儿生长发育的优点[8-9]。该组16例均采用短Roux-Y空肠胆支（15～20 cm），根据脐部至肝门部距离确定空肠胆支长度。术后随访无一例发生术后胆管炎。肝总管空肠吻合是手术的关键之处，也是腔镜手术操作较困难的环节。为防止吻合口漏，处理好肝管断端尤为重要。肝管离断应在左、右肝管分叉以下，电切离断的边缘一定要修剪整齐，避免过度烧灼，以保证断缘血运良好，利于吻合口愈合；我们采用两根9 cm长5-0可吸收缝线尾端相互结扎做成长约15 cm双头针，分别连续缝合后壁和前壁再打结方法明显缩短了手术时间。吻合结束后要吸净渗液，认真检查吻合口情况，该组1例在检查中发现吻合口处少许黄色液体渗漏，及时行间断缝合修补，避免了术后胆漏的发生。兰志勇等人[10]研究中抽取24例先天性胆总管囊肿患者均予以手术治疗，根据其临床手术情况及并发症情况评估治疗效果。结果显示，所有患者全部成功完成手术，无中转开腹病例，患者平均手术时间（265±34）min； 术中平均出血量（244±36.1）mL。随访期内（2个月～2年）出现胆管炎2例（11.8%），经抗感染治疗得以痊愈，全组患者均无肝内或肝外胆道扩张等严重并发症或死亡发生。该组研究中，16例患者中13例腹腔镜下顺利完成手术，手术时间平均3.5 h（3～4.5 h），出血量10～30 mL，未输血，与上述研究比较手术时间较短，出血量较少，其中3例中转开腹手术，其中1例合并先天性肠旋转不良，1例术前曾行胆囊造瘘外引流致腹腔严重粘连，1例因术中出血严重及时中转手术。未发生术后并发症。16例随访4～26个月，各项肝功能指标及B超检查均无异常，无术后并发症发生。因而认为，腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿在积极防治并发症的基础上，可取得良好的临床疗效。
综上所述，经腹腔镜胆总管囊肿手术可获得良好的术中显示，且具有操作准确、手术打击小、患儿恢复快，伤口美观。丰富手术操作者的手术经验，提高镜下操作技巧，该术式治疗腹腔镜胆总管囊肿的理想术式。腹腔镜胆总管囊肿手术难度大，术前准备充分，术中常规胆道造影，采用悬吊技术暴露手术野，肝肠吻合口连续吻合，细心检查吻合口是手术成功的关键。腹腔镜胆总管囊肿切除和肝肠Roux-en-Y吻合在治疗先天性胆总管囊肿具有较大优势，安全，有效，值得进一步推广应用，但该手术难度较大，操作者应具备良好的胆道外科素养，具有娴熟的腹腔镜操作技术方能顺利完成该手术。
[参考文献]
[1] 李留峥，徐雷升，俸家伟，等.成人先天性胆总管囊肿外科治疗体会[J].肝胆胰外科杂志，2015，27（5）：361-364.
[2] 李龙，余奇志，刘钢，等.经腹腔镜行先天性胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合术的探讨[J].临床小儿外科杂志，2002，1（1）：54.
[3] 卿哲，段键，秦兴陆，等.完全腹腔镜手术治疗成人先天性胆总管囊肿的临床分析[J].中国普通外科杂志，2017，26（2）：213- 217.
[4] 谭志刚，侯勇，罗云飞，等.先天性胆总管囊肿21例手术治疗体会[J].中国民族民间医药，2014，23（4）：95.
[5] 李?苑澹?李栋，张奇兵，等.20例先天性胆总管囊肿手术治疗体会[J].中国卫生标准管理，2014，5（17）：28-29.
[6] 李立帜，徐迪.腹腔镜与开腹手术治疗先天性胆总管囊肿的比较[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（4）：300-303.
[7] 陈志远，李新宁.腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿21例报告[J].腹腔镜外科杂志，2014，19（6）：475，478.
[8] 李留峥，肖天羽，向春明，等.先天性胆总管囊肿的诊断与治疗体会[J].昆明医科大学学报，2017，38（4）：101-104.
[9] 李刚，徐智，王立新，等.成人先天性胆总管囊肿的二次手术分析[J].中国微创外科杂志，2016，16（8）：728-732.
[10] 兰志勇，余永当，余金良，等.24例先天性胆总管囊肿手术心得体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（16）：2366-2367.
（收稿日期：2017-05-26）
发表于 2018-8-15 10:45:10