[摘要] 目的 探讨多层螺旋CT对食管癌放疗后继发瘘的诊断价值，为临床提供科学依据。 方法 选择该院在2015年1月―2016年12月期间所收治的8例临床确诊为食管癌的患者作为研究对象，其中包括7例食管癌患者及1例食管癌术后复发患者，收集其临床资料，并回顾性分析患者经放射治疗后发生食管瘘的多层螺旋CT及食管造影资料。结果 应用多层螺旋CT对7例食管癌患者及1例食管癌术后复发患者均作出了食管癌继发瘘的诊断，其中，7例成功显示了食管瘘的瘘口；1例未显示瘘口，但有纵隔积气、积液等其他征象提示。2例食管造影未作出食管癌继发瘘的诊断，均由CT诊断后消化道内镜证实。 结论 食管癌放疗后继发瘘的临床表现通常较重，采取常规的食管造影方法在对细小瘘口的诊断上极易发生漏诊的现象，而通过多层螺旋CT扫描及其后处理（MPR）可以观察到其直接征象及间接征象，能够及时、准确地作出食管癌放疗后继发瘘的诊断，对临床治疗有非常重要的意义。
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[关键词] 食管癌；食管瘘；体层摄影术；X线计算机
[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（a）-0188-03
[Abstracts] Objective This paper tries to investigate the value of multi-slice spiral CT in the diagnosis of radiotherapy for esophageal carcinoma after radiotherapy， and to provide scientific basis for clinical treatment. Methods 8 cases of esophageal cancer patients in this hospital from January 2015 to December 2016 were selected， including 7 cases of esophageal cancer and 1 cases of postoperative recurrence of esophageal cancer， the clinical data were collected， and esophageal fistula spiral CT and esophageal imaging data were retrospectively analyzed. Results The multi-slice spiral CT was implemented in 7 cases of esophageal cancer and 1 cases of postoperative recurrence of esophageal cancer and diagnosis of the esophageal cancer were observed， 7 cases successfully showed esophageal fistula； 1 cases didn’t show the fistula， but with pneumomediastinum， effusion and other signs. 2 cases of esophageal cancer didn’t show secondary esophageal fistula diagnosis， all of which were confirmed by CT gastrointestinal endoscopy. Conclusion The clinical manifestations of esophageal cancer radiotherapy secondary fistula is usually severe， while the conventional method in the diagnosis of esophageal radiography of small fistula easily makes mistakes， and multi-slice spiral CT and postprocessing （MPR） can show the direct signs and other indirect symptoms， timely diagnose and make accurate radiotherapy of esophageal cancer secondary fistula， which is of great significance in clinical treatment.
[Key words] Esophageal carcinoma； Esophageal fistula； Tomography； X-ray computed
食管癌是常?的消化道恶性肿瘤，发病率男多于女，发病年龄多在40岁以上，早期症状不明显，大多数患者因进行性吞咽困难就诊，多已为中晚期，放射治疗是中晚期食管癌治疗的重要治疗方法之一，食管癌继发瘘是放射治疗后较严重的并发症，如不加以处理，有报道死亡率高达50%[1]，尽早发现并给予积极治疗可以明显改善患者的预后，该研究通过对该院2015年1月―2016年12月收治的8例经临床证实的食管癌放疗后继发瘘的病例，分析其多层螺旋CT表现，提高对该病的诊断水平，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
8例食管癌放疗后继发瘘病例均为该院住院患者，8例患者均通过消化道内镜或食管造影确诊，具有完整的病历资料，男性7例，女性1例。患者年龄49～85岁，平均69岁。8例患者均行多层螺旋CT扫描，其中7例患者行食管造影，6例患者行消化道内镜检查。 1.2 方法
1.2.1 CT检查方法 8例均采用Siemens SOMATOM Definition AS64层螺旋CT进行胸部扫描。扫描电压120 kV，电流600 mA，5例采用直接增强扫描，3例采用平扫，扫描层厚5 mm，矩阵512×512，增强扫描采用高压注射器经肘静脉注入非离子型造影剂（碘海醇），剂量1.5 mL/kg，注射速率2.5 mL/s，延迟时间45～50 s。1例患者口服75%泛影葡胺后立即行CT扫描。
1.2.2 食管造影方法 采用XUD 150L-30F电视透视系统，给予患者口服75%泛影葡胺或碘佛醇，由同1名放射诊断医师动态观察，并拍摄食管前后位片、左右前斜位片，见有造影剂漏出至管壁外即确诊食管瘘。
2 结果
由2名放射诊断主治医师对8例食管癌放疗后继发瘘患者的多层螺旋CT及食管造影影像资料进行共同阅片，有异议时经商议达成一致，阅CT片时不告知食管造影及消化道内镜结果，8例均作出食管癌继发瘘的诊断；阅食管造影片时不告知CT及消化道内镜结果，7例中只有5例可诊断为食管癌继发瘘。在8例患者的CT图像中均发现并清楚的显示了食管癌放疗后癌肿的变化情况，其中，7例成功显示了食管瘘的瘘口，1例未显示瘘口，但有纵隔积气、积液等间接征象提示。7例显示瘘口的患者中有1例常规层厚图像瘘口位置及大小显示不够明确，经MPR重建后可显示清晰，为细小瘘口，食管造影检查漏诊，通过消化道内镜证实。1例未显示瘘口的患者通过纵隔积气、积液等间接征象作出继发瘘的提示性诊断，后行食管造影检查未发现瘘口，经消化道内镜确诊。
3 讨论
食管癌继发瘘是中晚期食管癌放疗后较严重的并发症，在临床中表现出预后差、病死率高等特点[2]；食管癌继发瘘的发生原因在于癌组织侵犯食管全层，患者经过放疗之后，癌组织急性坏死破溃，在瘘道与周围组织之间出现了相通，易出现较严重的临床症状，如胸背部剧痛、呛咳等，当累及纵隔内大血管时还会瞬间危及患者的生命[3]。随着食管覆膜内支架的广泛应用[4]，支架能支撑食管解除狭窄，封堵瘘口，防止食物及食管分泌物继续进入瘘口周围组织，可帮助患者恢复正常进食，因而尽早诊断、及时治疗已经成为广大医学工作者所高度重视的课题，这对于明显改善患者的生活质量，延长患者的生存时间具有十分重要的现实意义。
对于食管癌放疗后继发瘘的诊断通常采取食管造影检查的手段，食管造影的应用表现出简捷、成本低等优势，在食管造影透视过程中能发现肺部炎症、胸膜腔积液等间接征象，有助于食管癌放疗后继发瘘的诊断，所以建议所有怀疑食管癌放疗后继发瘘的患者均要行常规胸片检查。但胸片对纵隔的观察敏感性较弱，而通过我们观察纵隔积气、积液是诊断食管癌放疗后继发瘘的一个比较重要的间接征象。口服造影剂后动态观察，较大瘘口时可见造影剂漏出至管壁外即可明确诊断为食管癌放疗后继发瘘，但是细小瘘口往往却容易发生漏诊的现象。通过该组病例观察，在7例患者的食管造影中有2例未发现造影剂漏出至管壁外，有文献报告食管造影诊断食管癌继发瘘的假阴性率达10%[5]。
与食管造影检查相比较而言，应用多层螺旋CT扫描检查诊断食管癌放疗后继发瘘具有速度快、无创伤、无重叠结构、密度分辨率高以及图像清晰等优势，且能够准确的测量数据，实现多窗位观察分析处理图像，同时还有效的克服了常规 X 线检查的缺陷，能清楚的显示出瘘口以及瘘口周围的情况；多平面重建（MPR）指的是沿着怀疑发生瘘的方向进行曲面重建，目的在于增加细小瘘口的显示率及观察瘘口周围情况，有利于医师对瘘道及周围组织实现多角度观察[6]。
一般情况下，对于较大的瘘口，常规轴位图像就可以清晰显示，较大瘘口时往往周围组织结构紊乱，更可以通过后处理多平面重组（MPR）多方位观察瘘口与周围组织的关系；当瘘口细小时，常规层厚图像往往是先发现纵隔内的间接征象：纵隔积气、积液，提示作出食管癌放疗后继发瘘的诊断，然后通过调节窗宽窗位逐层观察薄层图像并结合后处理多平面重组（MPR）增加细小瘘口的显示率[7]；但有时纵隔内的间接征象是反映食管癌放疗后继发瘘的唯一征象，该组病例中食管造影明确诊断食管瘘的5例患者CT常规层厚图像可直接显示瘘口，2例食管造影漏诊的患者CT常规层厚图像未发现瘘口，但可发现纵隔内积气、积液的间接征象，先作出食管癌放疗后继发瘘的提示性诊断，其中1例患者通过口服造影剂同步行CT扫描后用上述观察细小瘘口的方法发现了瘘口，1个月后通过消化道内镜得到了证实；另1例患者用上述观察细小瘘口的方法亦未能发现瘘口，但明确了纵隔内少量积气积液的位置及范围，2 d后通过消化道内镜证实了瘘口的存在，且瘘口的位置与CT上纵隔表现的位置能够相对应。对肺部炎症、胸膜腔积液等其他间接征象的观察多层螺旋CT较食管造影及胸片检查更为直观、清晰，亦有助于食管癌放疗后继发瘘的诊断。
综上所述，多层螺旋CT扫描及其后处理多平面重组（MPR）对食管癌放疗后继发瘘的诊断阳性率要高于食管造影，更可以观察到食管造影无法发现的瘘口与周围组织的关系，对食管瘘引起的肺部炎症、胸膜腔积液等间接征象的观察亦优于食管造影及胸片检查，这些优势均有助于临床对患者病情的评估及指导治疗。随着食管覆膜内支架的广泛应用[8]，通过多层螺旋CT扫描及早的发现并封堵瘘口，对患者的生活及生存质量至关重要，在临床中具有极高的应用价值。
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[7] 龚拥军，孙步宏，吴天昊，等.食管气道瘘的CT评估[J].海南医学，2016，27（9）：1466-1468.
[8] 肖开提?买买提伊明，郭睿，彭传亮.可回收覆膜食管支架在食管瘘中的应用体会[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2015（2）：27-29.
（收稿日期：2017-05-10）
发表于 2018-8-15 10:42:51