[摘要] 目的 分析妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变的诊断方法、病理类型、手术时机和妊娠结局，以指导临床诊疗。方法 该院 2010年1月―2016年5月期间共收治妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变136例，分析相关资料，探讨诊断方法、手术方式（腹腔镜手术或开腹手术）及时机、并发症、妊娠结局等指标。结果 卵巢成熟性畸胎瘤最为多见，为76例（55.88%），其次是卵巢囊腺瘤43例（31.62%），恶性肿瘤（上皮性肿瘤）3例（2.21%），其他病理类型占（10.29%）。常见并发症是卵巢肿瘤蒂扭转，需急诊手术探查，50%卵巢坏死行患侧附件切除术。中期妊娠合并卵巢良性肿瘤可考虑腹腔镜探查，晚期妊娠及恶性肿瘤需开腹手术。结论 妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变大部分为良性病变，无需过多干预。对于合并卵巢恶性肿瘤，应及时终止妊娠，进行恶性肿瘤的综合治疗。
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[关键词] 妊娠；卵巢肿瘤；瘤样病变；卵巢成熟性畸胎瘤
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）09（c）-0049-04
Clinical Analysis of 136 Cases with Pregnancy and Ovarian Tumor and Tumor-like lesion
ZHENG Ju-cheng
Department of Gynecology， Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Zhangzhou， Fujian Province， 363000 China
[Abstract] Objective To analyze the diagnostic method， pathological type， operation opportunity and pregnancy outcome of pregnancy and ovarian tumor and tumor-like lesion to guide the clinical diagnosis and treatment. Methods 136 cases of patients with pregnancy and ovarian tumor and tumor-like lesion in our hospital from January 2010 to May 2016 were selected and the related data were analyzed and the diagnostic method， operation method （laparoscopic surgery or laparotomy）， opportunity， complication and pregnancy outcome were studied. Results The benign ovarian teratomas were the most common with 76 case （55.88%）， and then 43 cases with ovarian cystadenoma （31.62%）， 3 cases with malignant tumors （epithelial ovarian tumor）（2.21%） and the other pathological type was 10.29%， and the common complication was ovarian tumor torsion that needs the emergency operation exploration， and 50 percent of patients with ovarian necrosis underwent the affected side appendectomy， and the laparoscopic approach could be considered in treatment of mid-trimester pregnancy and benign ovarian tumor， and the advanced pregnancy and malignant tumors needed the laparotomy. Conclusion Most of the patients with pregnancy and ovarian tumor and tumor-like lesion are the benign lesions， without excessive intervention. We should terminate a pregnancy in time and conduct the comprehensive treatment of malignant tumors for patients with malignant ovarian neoplasm.
[Key words] Pregnancy； Ovarian tumor； Tumor-like lesion； Benign ovarian teratomas
妊娠合并卵巢?[瘤及瘤样病变是妇产科常见病之一，人们越来越重视及规范围产保健工作，超声检查在临床工作中越来越重要以及剖宫产率逐日上升，妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变的发现率明显升高，诊断时间也不断提前[1]。妊娠期卵巢肿瘤国内文献报道的发病率约为1.9‰～11.4‰，恶性肿瘤的发病率约为0.04‰～0.359‰[2]。妊娠合并卵巢肿瘤国外文献报道的发生率为1/81～1/2 500，恶性肿瘤约占3%[3]。当出现各种临床并发症时，相对非孕期，对母婴安全的影响及危害性更大，治疗时需兼顾母婴安全。所以正确认识妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变的诊治方案，对于每个妇产科医师来说都是至关重要的。该院2010年1月―2016年5月期间共收治妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变136例，分析相关资料，复习、收集相关文献，希望能对今后的临床工作起到一定的参考作用，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月―2016年5月该院产科收治患者共37209例，其中出院诊断为妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变的136例，占总分娩人数0.37%；136例患者平均年龄（27.60±4.59）岁，年龄最小19岁，最大42岁；孕前诊断7例、早孕期确诊41例、中孕期诊断16 例、孕晚期确诊13 例，剖宫产术中发现59例（43.38%）。术前超声检查发现76例，MRI发现1例，术中诊断59例；病理类型以成熟性畸胎瘤最为多见，为76例（55.88%），其次为囊腺瘤43例（31.62%），腺纤维瘤5例（3.68%），黄体囊肿3例（2.21%），卵泡膜细胞瘤2例（1.47%），成熟畸胎瘤+囊腺瘤共4例（2.94%）（同时含有2种病理组织学类型），恶性肿瘤（上皮性肿瘤）3例（2.21%）。肿瘤发生于双侧为10例，右侧71例，左侧55例。单胎133例，双胎2例，引产1例，足月产132例，获得新生儿137名，新生儿窒息1例。所有病例均为术中肉眼所见及术后病理证实。
1.2 纳入标准
①病史资料较齐全；②宫内妊娠明确的且收住该科；③孕前、孕期检出卵巢肿瘤或发现卵巢肿块，并经妊娠期手术、术后病理确诊。排除标准：①孕前或妊娠期发现的卵巢肿瘤，未经手术证实；②终止妊娠后发现的卵巢肿瘤。
1.3 研究方法
采用彩色多普勒超声，检查子宫、双附件以及胎儿，主要指标为卵巢肿瘤大小、形态、质地、血流信号情况。
2 结果
2.1 病理类型及所占比例
病理类型以卵巢成熟性畸胎瘤最为多见，其次为卵巢囊腺瘤43例，其他病理类型相对少见，恶性肿瘤3例，占2.21%，以良性肿瘤占97.79%，见表1。
2.2 并发症的处理
136例病例中有6例发生卵巢肿瘤蒂扭转，占4.41%，其中发生蒂扭转坏死者3 例（占2.21%）；分别为成熟性畸胎瘤1例，腺纤维瘤1例，卵泡膜纤维瘤1例。6例蒂扭转中1例发生在早期妊娠，5例发生在中期妊娠，3例坏死患者急诊行患侧附件切除术。
2.3 处理及结局
2.3.1 良性肿瘤手术方式 136例病例中，良性肿瘤及瘤样病变133例， 恶性肿瘤3例，腹腔镜下完成手术37例，占27.21%；2例因肿瘤较大，中转开腹手术，其余99例均行开腹手术。
2.3.2 ?盒陨掀ば灾琢鍪质醴绞健⑷焉锝峋帧⑹鹾蟛±怼⒒颊咴ず? 3例卵巢恶性肿瘤中，第1例双侧卵巢转移性腺癌，术前发现盆腔包块，术中快速病理示妊娠黄体瘤或卵巢性索间质肿瘤黄素化或其他。术中予行“剖宫产+左附件切除术+右卵巢剖视+楔形切除术”，术后病理：血管腔中见大量癌栓，（左卵巢）转移性印戒细胞癌，（右）卵巢见转移性印戒细胞癌，腹水可见癌细胞。术后转诊上级医院病理证实结肠腺癌并卵巢肿瘤，患者于3个月后死亡。新生儿系33+4周，早产女婴，外观无畸形，身长45 cm，体重1 850 g，Apgar评分2'-6'-9'，转儿科进一步诊治，随访患儿，目前生长、发育情况良好。
第2例患者术前发现盆腔包块，行“剖宫产+左附件切除术”，术中快速病理回报示左卵巢粘液性囊腺瘤，灶性交界性。术后病理示：左卵巢交界性粘液性囊腺瘤，肠型，灶性呈上皮内癌变。输卵管慢性炎。未行全面分期手术及进一步诊疗，术后诊断：左卵巢粘液性囊腺癌Ic2期。术中助娩一成熟女婴，外观无畸形，体重3 250 g，身长50 cm，Apgar评分9'-10'-10'。3年后因孕39+4周再次住该科行“剖宫产+右侧输卵管结扎术”，术中探查盆腹腔脏器及淋巴结未见肿瘤复发；头位助娩一成熟男婴，外观无畸形，体重4 200 g，身长52 cm，Apgar评分9'-10'-10'。目前患者及新生儿仍在随访中。
第3例，以“停经38+4周，瘢痕子宫及胎膜早破”行“剖宫产+左卵巢肿瘤剔除术”，术中冰冻病理检查示：交界性浆液性囊腺瘤，灶性癌变。术中予行“经腹子宫切除+双卵巢动静脉高位结扎+大网膜切除+阑尾切除+盆腔淋巴结清扫术”术后病理：（左）卵巢微乳头型浆液性交界性囊实性肿瘤，灶性癌变，低度恶性浆液性癌，灶性钙化，右侧卵巢交界性浆液性囊腺瘤；区域淋巴结及其余标本未见癌转移（左侧盆扫淋巴结0/20，右侧盆扫淋巴结0/6）。患儿出生评分9'-10'-10'，生长51 cm，体重3 450 kg，目前发育良好。患者术后于该院行DC方案（多西他赛+卡铂q3w）化疗6疗程，目前化疗已结束，过程顺利，仍于密切随诊中。
3 讨论
3.1 卵巢肿瘤与妊娠相互影响
妊娠与卵巢肿瘤在孕期相互影响比较大，其主要在于妊娠期激素水平、解剖结构变化，发生卵巢肿瘤蒂扭转、破裂出血、感染等并发症的风险性随之增加。早孕期，肿瘤压迫子宫可引起流产；孕中期，因孕妇体位的突然改变，可诱发卵巢肿瘤蒂扭转，若处理不及时可能导致坏死、感染甚至引起母婴死亡等并发症。蒂扭转是最为常见的并发症之一，其发生率为 10%～15%[4]，该组资料中发生卵巢肿瘤蒂扭转共6 例，占4.41%，其中发生卵巢肿瘤蒂扭转坏死者3 例（占2.21%）。6例中术前、术后均用硫酸镁安胎，无流产、早产发生；患者术后严密随诊，继续妊娠至足月，新生儿预后良好。该组资料中2例术前考虑恶性肿瘤分别于36周及33+4周行剖宫产，系医源性早产。考虑病例不多，存在选择性偏倚，导致与文献有所出入。
3.2 治疗
妊娠合并卵巢肿瘤的治疗尚无大宗有代表性的数据及循证医学依据，也尚未有统一的临床指南，目前临床处理基于妊娠孕周、病理学类型、肿瘤临床分期和患者及其家属意愿来综合考虑。
3.2.1 妊娠合并卵巢良性肿瘤治疗时机的选择 妊娠合并卵巢肿瘤早孕期手术最常见的并发症是流产。大多数学者认为妊娠16～18周是手术的最佳时机，这期间卵巢黄体功能支持减少，胎盘功能日趋完善，子宫敏感性低，胎儿的丢失率低。肿瘤短期增大较快或在中孕期肿瘤大，或综合各项指标高度怀疑恶性肿瘤者，均建议限期手术，一般建议于孕 16～18 周行手术治疗[5]。孕中期在该院手术患者，给予保胎等处理后无流产发生。妊娠18 周后伴随子宫增大，肿瘤增大越过盆腔，蒂扭转、破裂发生率增加。若肿瘤随诊中相关指标变化不明显，考虑良性肿瘤，可于剖宫产时行肿瘤切除或于产后行腹腔镜下手术治疗。若发现肿瘤恶变可能应限期手术探查。若于孕晚期发现卵巢肿瘤，可综合考虑可能的病理类型、孕妇意愿、胎儿孕周、生长发育情况及有无合并症等因素给予最为合适的分娩方式。 3.2.2 妊娠合并卵巢良性肿瘤手术方式的选择 腹腔镜的应用越来越广泛，已经成为卵巢良性肿瘤的标准术式，其手术时间短，微创，术中出血少，术后恢复快，术后并发症发生率低，住院时间短，术后创面粘连发生率低[6-7]。大量证据证明，妊娠期行腹腔镜手术是安全的[8]。有学者建议，术前相关检查提示良性肿瘤先行腹腔镜探查，如病理高度提示恶性肿瘤则中转开腹手术。该组资料中腹腔镜下完成手术39例，占总例数28.68%，其中2例中转开腹手术。无论何种手术方式，术中避免刺激子宫，术后予黄体酮、硫酸镁抑制宫缩等保胎治疗以预防发生流产、早产。
3.3 妊娠合并卵恶性肿瘤治疗
3.3.1 手术治疗 妊娠合并卵巢恶性肿瘤诊疗原则是基于妊娠孕周、病理学类型、肿瘤分期和患者、家属意愿及以后的生育要求来考虑。如早期上皮性癌、卵巢低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤及恶性性索间质细胞瘤，若患者及家属有强烈保留生育功能，可予单纯行单侧附件切除术。对于妊娠晚期合并卵巢癌的患者，剖宫产的同时行全面盆腹腔探查，术中标本送快速病理检查，术中检查提示恶性肿瘤，应全面分期手术，处理原则同非孕期。
3.3.2 化疗和放疗 妊娠期合并卵巢癌患者术后是否需要辅助化学治疗取决于瘤细胞分化、手术病理分期，除早期、低级别肿瘤（ⅠA 或ⅠB 期，G1、G2）外，所有浸润型上皮性卵巢癌和恶性生殖细胞肿瘤都需行术后辅助化疗[9]。上皮性卵巢癌一线标准化疗为PT 方案，生殖细胞肿瘤一线标准化疗为PEB/PVB 方案；但多数作者于妊娠期采用铂类化疗来降低肾脏毒性反应，尽管有个案报道应用紫杉醇化疗并没有引起不良胎儿结局[10]。化疗是卵巢癌重要的治疗手段之一，因为多数卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感，即使盆腹腔广泛转移也能取得一定疗效[11]。妊娠期多采用单药铂类化疗。据相关文献报道，放疗主要并发症为致畸或胎死宫内，因此不推崇用于继续维持妊娠的患者中。但用于卵巢恶性肿瘤术后化疗后复发者，特别于盆腔和腹主动脉区，可以取得良好的姑息性放疗效果。
综上所述，妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变大部分为良性病变，无需过多干预；对于合并卵巢恶性肿瘤，应及时终止妊娠，进行恶性肿瘤的综合治疗。
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（收稿日期：2017-06-27）
发表于 2018-8-15 10:41:34