2018乳腔镜在男性乳房发育外科治疗中的应用

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　　[摘要]目的探讨乳腔镜腺体切除联合脂肪抽吸术治疗男性乳房发育的临床应用价值；方法回顾性分析并方便选取2014年1月-2017年1月期间行乳腔镜腺体切除联合脂肪抽吸术治疗的25例（42侧）男性乳房发育患者的临床资料，观察手术情况、术后并发症及美容效果。结果所有患者均顺利完成手术；术中出血少，无中转开放手术，术后引流量少、疼痛小、住院时间短；1例患者出现皮下积液，2例出现轻度皮下气肿，2例出现皮肤瘀斑，术后并发症发生率低；随?L半年未发现局部复发；除1例SimonⅢ型患者出现皮肤松弛稍下垂，其余患者基本达到正常的男性胸部外观，胸壁表面无瘢痕，中心区与周围区过渡平顺，胸廓平坦，乳头对称，无明显硬结，效果满意。结论乳腔镜腺体切除联合脂肪抽吸术安全、有效，是治疗男性乳房发育的理想术式。
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　　[关键词]乳腔镜；男性乳房发育；乳房切除术；脂肪抽吸术
　　[中图分类号]R655 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2017）10（a）-0087-03
　　男性乳房发育是指男性乳腺组织异常增生，结缔组织异常增殖的一种临床疾病，约占青春期及成年男性乳房疾病的30%～60%。传统手术多采取经乳晕切口，术中手术视野不佳，容易出血和腺体残留，术后胸壁手术疤痕影响外观。随着脂肪抽吸技术和腔镜器械的发展，目前乳腔镜腺体切除联合脂肪抽吸术已逐渐应用于乳房疾病的治疗，该文回顾性分析该院2014年1月-2017年1月期间行乳腔镜腺体切除联合脂肪抽吸术治疗的25例（42侧）男性乳房发育患者的临床资料，取得较好的疗效和美容效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　方便选取于该科行手术治疗的男性乳房发育患者25例，共42侧，年龄18-35岁，平均26A岁；病程2-6年，平均3.3年；单侧8例，双侧17例。
　　1.2纳入与排除标准
　　纳入成年男性，乳房肥大，病程超过2年，明显影响外观，心理负担重，内科治疗效果不佳，强烈要求手术切除者。排除单纯过度肥胖型假男性乳房发育症，排除生理性、药物性、肝肾病、性功能障碍型男性乳房发育以及严重心理障碍者。依据Simon标准分型：纳入Ⅱb型12例，Ⅲ型13例，Ⅰ型及Ⅱa型患者未纳入该项
　　1.3手术方法
　　1.3.1术前标记 术前常规按“双环法”行皮肤标记，区分腺体区与外周区。①标记内环：平卧位，通过彩超定位腺体边界标记中央腺体范围。②标记外环：站立位，标记胸部隆起范围包括乳房周围的脂肪堆积。
　　1.3.2配置溶脂液 生理盐水250mL+灭菌注射用水250mL+0.2%利多卡因20mL+0.1%肾上腺素1mL。
　　1.3.3麻醉及体位 全身麻醉下，取平卧位，胸部垫高，常规消毒铺巾，患侧上肢外展悬吊予头架上。
　　1.3.4溶脂与吸脂 予乳晕边缘穿刺皮肤，分别在皮下脂肪层均匀注射溶脂液300mL和乳房腺体后间隙均匀注射溶脂液150mL，揉捏乳房及腺体约20～30min，充分溶脂。吸脂时吸引器口应朝向腺体组织，避开胸壁皮肤和肌肉，保持抽吸均匀，注意观察皮下脂肪的厚度，避免局部凸凹不平，吸脂后及时观察吸脂效果，尽可能将脂肪组织抽吸干净。
　　1.3.5选择切口和路径 取平乳头腋中线10mm皮肤切口作腔镜观察孔，取腋中线平标记外环上下缘分别作5mm皮肤切口作操作孔，分别置入10mm.5mm.5mm的Trocar。
　　1.3.6建立操作空间 充入CO2形成气腔，维持气压6～8mmHg，流量约20L/min。
　　1.3.7腺体分离与取出 电凝勾切断皮肤与腺体之间的Coopers韧带和纤维条索，保留乳头后方腺体及乳腺导管起悬吊作用，再从腺体外周开始切开筋膜，逐渐游离腺体后方筋膜，最后剪刀切断乳头后方腺体及乳腺导管，直至完全游离腺体。经腔镜观察孔将乳腺腺体牵出，并用组织剪剪成条状后，逐条取出。腔镜下生理盐水冲洗创腔，电凝止血，留置负压引流管。
　　1.3.8术后护理 观察乳头乳晕及皮瓣血运，记录引流液颜色及引流量，乳房表面胸带加压包扎，术后均未使用抗生素。
　　1.4观察指标
　　观察手术情况（术中出血量、切口引流量、拔管时间、术后住院时间、手术时间和住院费用）、并发症发生情况（皮下积液、皮下血肿、皮肤淤青、皮下气肿、乳头麻木、乳头皮瓣坏死、和切口感染）、术后美容效果（胸廓平坦性、胸廓对称性、乳头对称性、皮肤松弛下垂和切口瘢痕增生）。
　　2结果
　　2.1治疗情况
　　所有患者均顺利成功完成腔镜手术，无中转开放；术后病理证实均为男性乳房发育；随访半年复查彩超无复发。
　　2.2手术情况
　　所有25例患者（42侧）；术中出血量5-50mL，平均一侧15mL；切口引流量30～80mL，平均一侧55mL；术后引流时间4～10d，平均5.2d；单侧手术时间100～150min，平均122min；双侧手术时间170～220min，平均184min；单侧住院费用8690-9080元，平均8861元；双侧住院费用10017～11034元，平均10568元；术后住院时间4-7d，平均5.4d；1例患者术后疼痛需口服镇痛者。
　　2.3术后并发症
　　1例患者拔管后出现皮下少量积液，经2次彩超引导下穿刺抽液及胸带加压包扎后痊愈；2例患者出现轻度皮下气肿经胸带加压包扎后吸收；2例患者出现皮肤瘀斑考虑与胸带加压过紧有关，予调整胸带后逐渐消散；未出现皮下血肿、皮瓣坏死、乳头麻木及切口感染。
　　2.4美容效果
　　随访半年，除1例SimonⅢ型患者出现皮肤松弛稍下垂，其余患者基本达到正常的男性胸部外观，胸壁表面无瘢痕，中心区与周围区过渡平顺，胸廓平坦，乳头对称，无明显硬结，效果满意。   　　3讨论
　　1538年，Paulus Aeginea首先报道了用手术的方法来治疗男性乳房发育。最初手术方式多采用胸部横切口，瘢痕明显；后来采用乳晕切口，切口有所减小，但受到手术视野影响，乳房边缘存在盲区，不易于彻底止血，并可产生腺体残留，腺体区与周围区过渡不够平顺，容易导致术后皮肤凹凸不平。上世纪90年代，O-hyama等开始将经腋窝切口内镜辅助切除腺?w组织用于治疗男性乳房发育的患者。其切口小而分散，瘢痕不明显，术中操作精细，创伤小，减少了对血管及神经的损伤，使得内镜技术在乳腺疾病的优势得到了体现。近年来，随着脂肪抽吸技术和腔镜器械的不断改善，乳腔镜技术在乳腺疾病的应用得到了快速的发展。
　　该研究中乳腔镜腺体切除联合脂肪抽吸术以最小的创伤达到最大化的美容效果。岳书勇等运用开放手术治疗75例男性乳房发育，对比经乳晕弧形切口和传统切口（乳房外上或外下切口）的研究中，经乳晕弧形切口组手术出血量平均22.43mL，乳房外上或外下切口组为平均24.41mL，而同期该研究乳腔镜组的术中出血量平均一侧15mL，术中出血量明显减少，且术后无皮下血肿形成，主要是在抽脂时吸引器口应朝向腺体组织，避开胸壁皮肤和肌肉，减少对皮下血管网和肌肉组织的破坏，以及腔镜下手术视野清晰放大，易于寻找出血点，止血确切；乳头乳晕区处理尽量采用冷刀锐性游离，必须用电刀时，可采用短时分束钳夹切断，避免长时间电凝，防止热传导影响乳头血运。有文献报道，经乳晕切口可能造成乳头坏死和麻木，相比之下，腔镜切口则避免了对乳晕周围皮下血管网和乳头的神经造成损害，降低了乳头乳晕皮瓣坏死和乳头麻木的发生率；该研究中未出现乳头乳晕皮瓣坏死和乳头麻木。术后1例患者拔管后出现皮下少量积液，经2次彩超引导下穿刺抽液及胸带加压包扎后痊愈，考虑与引流管引流不畅使得积液未能在拔管前及时得到引流有关。该组病例均采用C02充气法建立空间，术中气压过高容易出现皮下气肿，一般控制压力在6-8mmHg，但仍有2例患者出现轻微皮下气肿，术后经加压包扎后自行吸收，未影响术后恢复。因此在操作空间建立不够时，不要一味增加气体压力，可在乳头乳晕区悬吊“布巾钳”来弥补。在美容效果方面，除1例SimonⅢ型患者因乳房容积大，出现皮肤松弛稍下垂，其余患者基本达到正常的男性胸部外观。腔镜切口避开胸前壁皮肤，无疤痕小且隐蔽，且通过充分溶脂、均匀吸脂和腔镜直视下分离腺体，组织层次易于分辨，切除范围容易掌握，保证皮下脂肪厚度均匀，外周区与中央区过度平稳，无凸凹不平及“盘状畸形”，术后胸廓平坦，乳头对称，美容效果佳。
　　但是，腔镜器械准备繁琐、溶脂抽脂时间长及腺体组织取出耗时，造成手术时间较长；此外，由于腔镜手术采用全身麻醉及腔镜器械等高资耗材的使用，使得住院费用较高。该研究认为随着操作技术的熟练、器械成本的降价，手术时间将进一步缩短，产生的费用也将明显下降。
　　通过熟练掌握手术操作技巧，精简手术步骤，可明显减少手术并发症，缩短手术时间，优化术后美容效果。该研究总结以下操作要点：①充分溶脂和吸脂：溶脂剂应均匀注射在乳房脂肪层，防止利多卡因过量，溶脂时间以20min为宜；术前做好标记外环为脂肪抽吸范围，内环为手术切除范围；吸脂时应注意皮下脂肪的厚度及各象限抽吸量，保持抽吸均匀，避免局部凸凹不平；为减少对皮下血管网和肌肉组织的破坏，吸引器口应朝向腺体组织，避开胸壁皮肤和肌肉。吸脂后及时观察吸脂效果，尽可能将脂肪组织抽吸干净。充分的吸脂除了为建立操作空间外，还可简化手术操作。②操作空间的建立：乳腔镜操作空间的建立方法主要有牵拉法和充气法。该研究采用充气法，即在吸除脂肪后的腔隙充入CO2来建立操作空间。术中注意控制气压在6～8mmHg，气压过高容易出现皮下气肿，空间建立不够时可在乳头乳晕区“布巾钳”悬吊来弥补。③选择合理切口和路径：切口隐蔽、操作便利、视野广泛的切口和路径最为理想。该研究选择腋中线切口，避开胸前壁，以腋中线平乳头处为腔镜观察孔，腋中线平标记外环上下缘作主辅操作孔。观察孔与两个操作孔之间皮下脂肪，可用组织剪分离建立通道，两个操作孔互为主辅，可较好完成外侧上下边缘的分离，保证腺体完整切除，避免出血，顺利完成手术操作。④皮瓣厚度：游离皮瓣时即要保证腺体完整切除并尽量去除过多的脂肪.又要保护皮瓣血运，保持胸壁平整，使外周区与中央区平稳过度。⑤乳头乳晕区的保护：乳头乳晕区处理尽量采用冷刀锐性游离，必须用电刀时，可采用短时分束钳夹切断，避免长时间电凝，防止热传导影响乳头血运，同时也可避免乳头下陷。该研究术中适当悬吊乳头乳晕区，乳头后方用剪刀锐性分离，术后所有患者乳头无坏死.且形态正常。
　　作为微创手术，乳腔镜腺体切除联合脂肪抽吸术具有创伤小、恢复快、并发症少、切口小而隐蔽、美容效果佳和术后无复发等优点，突出体现了“生物一社会一心理”医学模式的内涵，符合微创外科理念。诚然，该手术方法也有一定的局限性，需有腔镜设备，且对手术者的腔镜操作水平要求较高，患者需全身麻醉，手术时间长，住院费用高，一定程度上限制了其在基层医院的普及。
　　（收稿日期：2017-08-06）