[摘要] 目的 评估原发性慢性闭角型青光眼患者SMS治疗模式（“手术-药物-二次手术”）和LMS治疗模式（“激光周边虹膜切开术-药物-手术”）的临床疗效。方法 整群连续选取2013年1月―2014年12月在该院就诊的原发性慢性闭角型青光眼患者312例原发性慢性闭角型青光眼患者（312眼），随机分为两组：A组166眼行SMS治疗模式，B 组146眼行LMS治疗模式。随访12个月，比较两种治疗模式下眼压、杯/盘比值及视野的变化情况。结果 首次小梁切除术后6个月眼压控制成功率为84.9%，12个月时为80.1%；而激光周边虹膜切开术后6个月的眼压控制成功率为27.4%， 12个月时为17.1%。SMS治疗模式组和LMS模式组的二次手术率分别为10.2%和42.5%，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。 结论 SMS模式和LMS治疗模式治疗原发性慢性闭角型青光眼1年期随访在控制视野及视神经进展方面效果相似，但从控制眼压方面SMS治疗模式的二次手术率明显低于LMS模式。
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[关键词] 原发性慢性闭角型青光眼；激光周边虹膜切开术；小梁切除术；药物
[中图分类号] R775.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（a）-0098-05
[Abstracts] Objective This paper tries to assess the therapeutic efficacy of primary chronic angle-closure glaucoma between treatment mode “surgery-medication-surgery， SMS” and “LPI-medication-surgery， LMS”. Methods 312 patients with primary chronic angle-closure glaucoma treated in this hospital from January 2013 to December 2014 were group selected continuously and randomly divided into two groups. The Group A included 166 participants （166 eyes） was treated with SMS mode， and Group B included 146 participants （146 eyes） was treated with LMS mode. After 12 months of follow-up observation， the intraocular pressure， cup to disc ratio and field of vision in the two treatment modes were compared. Results The success rate of controlled IOP was 84.9% at 6 months after the first trabeculectomy， follow-up to 12 months was 80.1%. However， the success rate of intraocular pressure control was just 27.4% at 6 months after the laser peripheral iridotomy， follow-up to 12 months was 17.1%. The secondary surgical rates of the SMS treatment model group and the LMS model group were 10.2% and 42.5%， the difference were statistically significant. However， the cup to disc ratio and field of vision were of no statistical significance between two groups. Conclusion SMS and LMS mode had the same therapeutic efficacy in controlling visual field and the progress of optic nerve fiber layer among an one-year fellow-up in PCACG patients， but trabeculectomy performs better than laser peripheral iridotomy in terms of control IOP.
[Key words] Primary chronic angle closure glaucoma； Laser peripheral iridotomy； Trabeculectomy； Drugs
原?l性慢性闭角型青光眼（primary chronic angle-closure glaucoma， PCACG）为眼科常见的不可逆性致盲眼病，其病因目前尚不完全清楚，常由于小梁网被周边虹膜阻塞引起房角狭窄或关闭，房水流出受阻，进而导致眼压进行性或急骤升高的一种眼病，中国60%的原发性闭角型青光眼属慢性型[1]。由于早期症状不明显，PCACG患者常到病程的晚期视野缺损时或者做眼科常规检查时才被发现，因此其潜在危害性更大。目前PCACG的治疗方法主要为药物、激光和手术治疗，最大程度的减小眼压对视神经的损害是该病治疗的首要原则。该文将2013年1月―2014年12月在该院就诊的PCACG患者312例随机分为两组分别进行“手术-药物-二次手术”（surgery-medication-surgery，SMS）和 “激光周边虹膜切开术（laser peripheral iridotomy，LPI）-药物-手术”（LPI-medication-surgery，LMS）两种模式的治疗，通过眼压、视野等检测手段评估两种治疗模式的疗效，以期得出符合我国实际的原发性慢性闭角型青光眼的治疗策略，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
整群连续选取于该院就诊的原发性慢性闭角型青光眼患者312例，随机分为两组：SMS治疗模式组（A 组）及LMS治疗模式组（B 组）。A组166例（166眼），其中男性85例，女性81例，平均年龄（57.32±11.44）岁，治疗前视野平均缺损（Mean Deviation，MD）-（15.4±7.5）dB；B组146例（146眼），男性70例，女性76例，平均年龄（58.78±10.83）岁，治疗前视野平均MD值-（15.7±8.3）dB，两组患者一般资料比较差异无统计学意义。患者入选标准：①具有发生闭角型青光眼的眼部解剖特征；有反复轻度至中度眼压升高的症状或无症状；房角狭窄或高眼压状态下房角关闭；进展期至晚期可见与原发性开角型青光眼相似的视乳头及视野损害；眼前段不存在急性高眼压造成的缺血性损害体征；②MD ≥-20 dB；③年龄≥40 但≤70 岁；④愿意合作、随访且对眼科检查、激光或手术治疗方案能耐受者；⑤初步评估能够随访 3 年以上者。患者排除标准：①继发性青光眼或急性闭角型青光眼；②严重视野损害（MD>20 dB）或者非青光眼性的视野损害，不能获得可靠的视野检查结果；③眼轴180°者行小梁切除手术，术后眼压不能控制则选择药物辅助或再次小梁切除手术。LMS治疗模式组（B 组）不管房角粘连情况如何均首选激光周边虹膜切除术，术后残余的青光眼则应用药物治疗，药物不能控制眼压者再考虑滤过手术，手术均由同一医生来完成。对两组患者临床治疗后6、12个月进行随访，检查并记录视力、眼压、垂直杯盘比及视野等情况。①小梁切除术：患者给予局部麻醉后做以穹窿部为基底的结膜瓣，暴露巩膜后1点位做以角膜缘为基底的3 mm×4 mm半层板层巩膜瓣，巩膜瓣下放置丝裂霉素（0.2 mg/mL） 3 min，生理盐水冲洗干净，前房穿刺放出少量房水，切除巩膜瓣下小梁组织 1 mm×2.5 mm，虹膜根切约1.5 mm，缝合巩膜瓣及结膜瓣。②激光虹膜周切术：术前1 h以5 g/L毛果芸香碱眼液滴患眼3次，奥布卡因（4 g/L）表面麻醉，Nd-YAG激光于患者10点或2点位接近周边部的虹膜薄弱处发射激光击射穿孔，形成全层虹膜孔，虹膜切口直径1～2 mm。③药物治疗：该研究应用于患者的降眼压药物以β-肾上腺素受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂及α-肾上腺素受体激动剂为主，降眼压药物的选择遵循以下原则：眼压21～25 mmHg者单一用药；25～30 mmHg者二联用药；30～40 mmHg者三联用药。治疗时尽可能选用一种药物，一种药物不能控制眼压时，换用其它药物或采取二联甚至三联用药。
1.2.2 检查方法 对所有患者进行每3个月1次的随访。常规检查患者视力及矫正视力，眼底检查记录视盘垂直杯盘比（vertical cup-disc ratio，VCDR）；眼压检查采用 Goldmann 压平眼压计测量眼压3次后取平均值；视野检查应用Humphrey 视野计，24-2，SITA-FAST检查程序，屈光不正者矫正视力后再行视野检查。眼压控制标准为≤21 mmHg，眼压>21 mmHg定义为眼压控制不佳。
1.3 统计方法
采用 SPSS 18.0 统计学软件处理数据。计量资料采用（x±s）表示，对两组测量值之间的比较采用重复测量数据的方差分析及t检验，对两组之间及治疗前后的眼压、视野、神经纤维层厚度进行统计学分析比较，P0.05），见表5。
3 讨论
原发性慢性闭角型青光眼由于周边虹膜与小梁网产生粘连是由点到面逐步进展的，眼压随房角粘连范围的缓慢增大而逐渐增高，因此采用最有效的方式控制眼压，从而避免或者减缓视神经损害成为治疗此类疾病的主要手段。
美国眼科学会推荐循序式激光治疗模式，将激光周边虹膜切开术作为 PCACG 的一线标准治疗，并指出虽然 LPI 降眼压的广泛有效性尚需进一步证实，但有效者均可取得满意疗效，而且具有无创、简单、快速及并发症少等优点，是目前治疗原发性闭角型青光眼的重要方法[2-3]；若 LPI 后眼压仍未得到控制则可局部使用降眼压药物；当局部用药后眼压仍不能保持在理想低位，此时可考虑滤过性手术（小梁切除术）。目前，这种“LPI-药物-手术（LMS）”的序贯性治疗策略以不会导致过度治疗，安全、并发症少，??患者生存质量影响小等优点已在国际上普遍采用。但对于 PCACG 较晚期的患者，单纯 LPI 后患者可能出现无症状的高眼压，因此 LPI 术后仍需要密切随访眼压，及时调整治疗[4]。激光治疗模式对患者的依从性要求较高，其治疗效果也会随时间而逐渐减弱或消失[5]，LPI治疗5年以上的PACG患者中仅11%不需要任何药物或手术治疗[6]，90%以上的患者需要长期使用抗青光眼药物或进行滤过手术[7]，报道显示 LPI 术后眼压控制成功率为 0%～80%，差异有统计学意义[3]。该研究中，以LPI为首治疗方案的146例患者中，随访半年的眼压控制成功率为27.4%，随访至12个月时则降为17.1%，说明LPI的疗效在随着时间的延长而逐渐减弱。 原发性慢性闭角型青光眼由于其发病期机制复杂，前房角关闭机制不同，还存在虹膜肥厚，虹膜根部附着位置靠前及睫状体前位性等前房因素[8]，这些因素是激光虹膜周边切除术无法解决的。中华医学会眼科学分会青光眼学组2008年制定的关于原发性青光眼诊疗意见中建议，PACG治疗方法的选择主要根据房角粘连关闭范围，即房角粘连关闭范围累计6个钟点药物无法控制的眼压或视神经损伤较重者，应选择滤过性手术，对于PAS>6个钟点但仍有部分开放区，眼压升高，滤过手术后严重并发症风险的患者，可联合激光及药物治疗[12]。当然，临床选择治疗模式时应该综合考虑患者多方面的因素，对于偏远地区，就医比较困难，应首先考虑手术治疗，以减少患者因不能及时就诊或当地医疗技术受限而延误治疗；对于医疗条件相对方便的地区，依从性高的患者，则可先给予激光或药物治疗，视其病情再采取相应的治疗措施；对于已确诊的中晚期患者，原则上应尽早手术；对于房角大部粘连，视野改变明显，眼压偏高者，此时仅采用激光虹膜周切术或药物常难起到应有作用；一旦高度怀疑或确诊的患者，无论进行何种治疗手段，都应嘱咐患者定期至门诊检查、随访，及时调整治疗方案。
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（收稿日期：2017-05-03）
发表于 2018-8-15 10:29:07