2018经上腹右胸两切口施行食管中下段癌根治术临床分析

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　　【摘要】 目的 探讨经上腹右胸两切口施行食管中下段癌根治术的临床效果。方法 58例食管中下段癌患者， 患者均采取经上腹右胸两切口施行食管中下段癌根治术， 观察患者手术切除情况、平均手术时间、平均术中失血量、切口感染情况、严重并发症（吻合口瘘、喉返神经损伤）发生情况， 围手术期因术后吻合口瘘合并呼吸衰竭而死亡者， 腹腔淋巴结清除数及转移数、胸腔淋巴结清除数及转移数、两野淋巴结转移情况、术后胸腔引流管保留时间、术后进食时间、术后5年患者生存情况。结果 58例患者的切除率为100.00%（58/58）；平均手术时间为（4.37±1.52）h；平均术中失血量为（208.59±31.58）ml；
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　　切口感染率为5.17%（3/58）；严重并发症（吻合口瘘1例、喉返神经损伤1例）发生率为3.45%；围手术期因术后吻合口瘘合并呼吸衰竭而死亡者1例， 其发生率为1.72%；腹腔淋巴结清除数平均为（9.2±
　　1.1）枚， 转移数为（2.1±0.9）枚；胸腔淋巴结清除数平均为（10.4±1.2）枚， 转移数为（2.3±1.1）枚；两野淋巴结转移率为22.41%（13/58）；术后胸腔引流管保留时间为（9.87±5.21）d；术后进食时间平均为（10.33±3.35）d；患者术后5年生存者32例， 5年生存率为55.17%。结论 经上腹右胸两切口施行食管中下段癌根治术是一种方便、安全、切除率高及根治效果良好的可优先推荐的手术方式。
　　【关键词】 食管中下段癌根治术；上腹；右胸；临床分析
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.021
　　食管癌作为一种常见的消化道恶性肿瘤疾病， 对患者的吞咽功能及消化功能会产生极大影响， 并有较高的发病率和死亡率[1， 2]。随着对食管癌肿瘤学认识的不断提高， 目前发现胸内食管癌无论位于何处， 即使是早期病变也可向双侧喉返神经链淋巴结及贲门周围淋巴结转移， 而只有采用经上腹加右胸入路的手术方式才能较彻底地清除中下段食管癌的区域淋巴结。为探讨这种方式的治疗效果， 本文以58例食管中下段癌患者作为研究对象， 观察分析相关临床指标。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2008年7月～2012年1月收治的经上腹右胸两切口加腹腔、胸腔两野淋巴结清扫（Ivor Lewis术）施行根治术的58例食管中下段癌患者的临床资料作为研究对象。其中男36例， 女22例；年龄48～76岁， 平均年龄64岁；病变位于食管胸中段35例、胸下段23例。术前均行胃镜检查， 病理证实为食管鳞癌。
　　1. 2 方法 所有患者均行气管插管全身麻醉， 取仰卧位。首先于上腹正中作一切口， 游离胃并保留胃右及胃网膜血管弓， 彻底清扫贲门、胃小弯、胃左动脉旁及腹腔动脉周围的淋巴结， 贲门处离断食管， 采用管状胃重建代食管， 空肠造瘘后关腹。继而于右胸第5肋间作一切口， 自膈肌裂孔向上， 游离中下段食管及肿瘤， 清除膈上、中下段食管旁、隆突下淋巴结及肺门旁淋巴结， 肿瘤上部5 cm位置切断食管， 清扫左、右喉返神经及上段食管旁淋巴结。预防结扎胸导管后， 行食管-胃底的环形器械吻合， 并将胸胃与纵隔胸膜间断固定。最后于第7肋间腋中线置入胸腔闭式引流管， 关闭胸腔。
　　1. 3 观察指标 观察患者手术切除情况、平均手术时间、平均术中失血量、切口感染情况、严重并发症（吻合口瘘、喉返神经损伤）发生情况， 围手术期死亡发生， 腹腔淋巴结清除数及转移数、胸腔淋巴结清除数及转移数、两野淋巴结转移情况、术后胸腔引流管保留时间、术后进食时间、术后5年患者生存情况。
　　2 结果
　　58例患者的切除率为100.00%（58/58）；平均手术时间为（4.37±1.52）h；平均术中失血量为（208.59±31.58）ml；切口感染率为5.17%（3/58）；严重并发症（吻合口瘘1例、喉返神经损伤1例）发生率为3.45%；围手术期因术后吻合口瘘合并呼吸衰竭而死亡者1例， 其发生率为1.72%；腹腔淋巴结清除数平均为（9.2±1.1）枚， 转移数为（2.1±0.9）枚；胸腔淋巴结清除数平均为（10.4±1.2）枚， 转移数为（2.3±1.1）枚；两野淋巴结转移率为22.41%（13/58）；术后胸腔引流管保留时间为（9.87±5.21）d；术后进食时间平均为（10.33±3.35）d；患者术后5年生存者32例， 5年生存率为55.17%。见表1。
　　3 讨论
　　食管癌是最常见的恶性肿瘤之一， 据统计每年全球死于食管癌的患者超过20万人[3]， 其主要原因是食管癌早期常无明显临床症状[4]， 当患者出现进食困难时， 往往已经发展至中期或晚期。迄今为止， 外科手术治疗仍是食管癌的首?x治疗方式， 也是治愈食管癌的唯一方法。通常食管癌胸部手术入路主要包括左胸及右胸两种[5]。左胸食管癌切除术作为胸科医生熟悉多年的手术入路， 近30多年来远期生存率并未得到显著提高， 5年生存率一直徘徊在30%左右， 术后上纵隔淋巴结复发转移率仍高达30%～40%[6]。1946年由Ivor Lewis创立了右胸上腹入路， 是目前西方食管癌外科手术主流模式。近些年来， 以日本学者为主要代表的东方胸外科界进行了多组深入研究， 发现即使食管癌早期病变也可向双侧喉返神经及贲门周围淋巴结转移， 而左胸入路手术， 由于主动脉弓的遮挡， 无法彻底清扫气管食管沟的上纵隔淋巴结， 倡导行右胸入路手术， 以便广泛淋巴结清扫， 从而提高其生存率[7， 8]。
　　我国近年研究证实：食管癌特别是位于中下段病变且颈部无区域淋巴结转移的患者， 包括双侧喉返神经链在内的广泛“两野”及“三野”清扫手术中， 其术后生存率没有明显差别， 且“三野”清扫术可明显增加术后吻合口瘘及声带麻痹等并发症的发生率， “三野”淋巴结清扫更适用于中上段食管癌或是伴有淋巴结转移阳性的患者[9， 10]。我国部分医院从   　　90年代开始行右胸入路两野淋巴结清扫， 使得目前食管癌
　　5年总体生存率提高到40%～50%。
　　为探讨经上腹右胸两切口施行食管中下段癌根治术的临床效果， 本文以58例患者的相关资料作为研究对象， 通过观察分析表明， 该项手术方式在直视下较容易解剖和处理病变侵及的组织器官以及左、右气管食管沟的淋巴结， 对锁骨平面以下淋巴结也可彻底清除。此外， 由于不切开膈肌， 无需过主动脉弓， 患者术后疼痛轻微， 对呼吸及心血管功能影响较低。通过手术入路的不断改善， 对淋巴结的清扫更加彻底， 能更系统、准确、规范地进行综合治疗， 从而使本院58例食管中下段癌患者术后5年生存率已提高至55.17%。
　　综上所述， 经上腹右胸两切口施行食管中下段癌根治术是一种方便、安全、切除率高及根治效果良好的可优先推荐的手术方式。
　　参考文献
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　　[3] 李威， 郑中锋， 庄淮千. 手术治疗上中段食管癌患者临床分析及预后观察. 临床医药文献电子杂志， 2016（54）：10720-10721.
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　　[5] 华和胜， 余涛. 右胸上腹两切口中段食管癌根治术60例的分析. 安徽医药， 2014， 18（4）：723-724.
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　　[7] 苏鹏. 右胸、腹两切口食管癌切除术治疗食管癌的疗效分析. 医学与社会， 2015（B06）：251-252.
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　　[9] 岳光华， 曹中良. 经腹、右胸联合切口治疗中段食管癌的临床分析. 中国保健营养（旬刊）， 2014， 24（2）：826-827.
　　[10] 魏长江， 茅怡铭， 秦元. 经右胸、腹联合切口手术治疗胸下段食管癌临床效果评估. 系统医学， 2016， 1（12）：109-111.
　　[收稿日期：2017-09-06]