2018陈学忠教授运用潜阳封髓丹验案3则

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　　摘要：通过咳嗽、眩晕、头痛3则验案对陈学忠教授治疗上部病证经验进行分析，认为其应用潜阳封髓丹治疗上部病证主要用于肾水虚寒、虚阳上浮等证，在应用潜阳封髓丹基础上辨证施治，疗效较好。
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　　关键词：潜阳封髓丹；咳嗽；眩晕；头痛
　　中图分类号：R49文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0004-03
　　潜阳封髓丹由清代火神派祖师郑钦安所创潜阳丹和元代许国祯《御药院方》 中所记载的封髓丹两方组成，其中潜阳丹由附子、砂仁、龟甲、炙甘草四药组成，封髓丹由砂仁、黄柏、炙甘草三药组成。郑钦安常将两方合用以治虚阳上越之证，后世医家吴佩衡将两方合称为潜阳封髓丹。
　　陈学忠教授系四川省名中医，全国名老中医传承工作室导师，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，具有多年的临床、科研经验，对内科诸病的治疗亦颇有心得。笔者有幸跟随陈老侍诊，收获颇多，并亲历陈老运用潜阳封髓丹治疗各种由于肾水虚寒、虚阳上浮所致的上部病证，临床疗效较好，现举3则验案加以说明，具体介绍如下。
　　1临床验案
　　1.1咳嗽患者傅某，女，86岁，退休人员。2017年5月4日初诊，主诉：反复咳嗽，咯痰20余天。自诉经西医抗感染结合中医止咳、祛痰（具体不详）治疗后，症状改善不明显，时有反复。就诊之前，患者因汗出甚，曾服用二加味龙骨牡蛎汤及桂枝汤治疗，效果欠佳。问诊：咳嗽、咯痰，咯白色黏痰液，痰量少，咯痰不爽，咽痛咽痒，口唇干燥明显，自觉潮热，自汗、盗汗明显，夜间汗出尤甚，动则汗出湿衣，每日换衣数次，甚为苦恼，下肢冷痛明显，时有头痛，纳差，小便频数，夜尿多，大便略溏，夜眠差。望诊、闻诊：患者神差，形体消瘦，语声略低微，咳嗽少气。舌象：舌体胖大，舌质暗红，舌苔黄燥。脉象：寸关脉浮数，尺脉弱。陈老在综合分析患者中医四诊资料后，中医诊断：咳嗽；辨证：肺肾亏虚、虚阳上越；治则：温肾潜阳，纳气归肾；方药：潜阳封髓丹加减。处方：白附片（另包先煎1 h）30 g，醋龟甲（先煎）30 g，龙骨30 g，盐黄柏 20 g，砂仁（后下）20 g，炙甘草15 g，肉桂10 g，干姜15 g，蜜紫菀15 g，五味子15 g，煅牡蛎30 g，浮小麦60 g。中药3剂，水煎服，每日1剂，每天3次，每次温服200 mL。2017年5月8日二诊，自诉咳嗽、咯痰、咽痛咽痒、口唇干燥、潮热、自汗、盗汗、下肢冷痛等症状较前明显改善。效不更方，续予上方3剂服用以巩固疗效。后随访诸症皆除。
　　按：咳嗽分外感、内伤两类，外感主要与六淫邪气相关，内伤主要与“痰”、“火”有关。咳嗽多以外邪犯肺多见，但此案例则为肺肾亏虚，虚阳上犯所致。患者年老体弱，肾精匮乏，下焦阳气无以所制，足少阴肾经“其直者，入肺中，循喉咙，挟舌本”，虚阳上越，易循?灼伤肺及咽喉，故出现咳嗽、咯痰，咽痛咽痒等上焦虚热，以及下肢冷痛等下焦虚寒症状。上热下寒，寒热错杂，则见舌体胖大，舌质暗红，舌苔黄燥。寸关脉浮数，尺脉弱亦为虚阳上越、肾水虚寒之征象。本方重在治本，以温肾潜阳、纳气归肾为主，配伍少量止咳、敛汗之药，而疗效显著，若单纯从肺论治，一味的以大剂量止咳、化痰之药，而未能窥探其本源所在，则咳嗽易迁延不愈，反致延误病情，正如《医述?审证》曰：“更如咳嗽喘促，烦躁不安，肺气热盛，似有余也，然究其源，非水虚不能制火，即火虚虚阳上浮，设从标理肺为事，虽暂愈而发愈甚……若不从源调治，正当不足而更不足之，虚者日虚，危亡继其后矣”。
　　1.2眩晕患者黄某，女，77岁，退休人员。2017年5月11日初诊，主诉：反复头昏晕不适2年余，复发2周，加重2天。问诊：阵发性头昏晕，发作时如坐车船，旋转不定，不能站立，伴头痛，稍感耳鸣、脑鸣，全身乏力，膝关节以下冷痛不适，下肢轻微浮肿，食纳可，二便调。望诊、闻诊：神志清楚，慢性病容，体形偏瘦，语声低微。舌象：舌胖大，边有齿痕，舌质淡，苔白。脉象：脉细无力。中医诊断：眩晕病；辨证：肾阳虚衰；治则：温肾止眩；方药：予潜阳封髓丹加减辨证施治。处方：白附片（另包先煎1 h）30 g，肉桂10 g，干姜15 g，砂仁（后下）20 g，盐黄柏 20 g，醋龟甲（先煎）30 g，炙甘草15 g，蔓荆子30 g，天麻20 g。中药4剂，水煎服，每日1剂，每天3次，每次温服200 mL。服用上药后于5月16日复诊，自诉头昏晕、头痛症状明显改善，关节冷痛明显减轻，无明显耳鸣、脑鸣，下浮肿消失，续予上方6剂，后随访诸证皆消。
　　按：眩晕病属中医病名，西医可见于高血压病、梅尼埃病、椎-基底动脉供血不足、贫血等。《内经》中认为眩晕与肝、髓海不足、血虚、外邪等密切相关。《景岳全书?眩晕》曰：“眩晕一证，虚者居其八九”、“头眩虽属上虚，然不能无涉于下”，强调“无虚不作眩”。秦景明认为眩晕与阳气虚有关，并在《症因脉治?内伤眩晕》中说：“真阳不足，虚阳上浮，亦令人头目冒眩之症，此命门真火不足，而为虚阳上浮眩晕之症也。”本病患者属下焦肾阳虚衰所致，患者年老体虚，肾阳亏虚，阳虚无以温煦、助运，肾精化生乏力，髓海空虚，故见头昏晕，脑鸣，耳鸣，膝关节以下冷痛不适、下肢轻微浮肿。舌胖大，边有齿痕，舌质淡，苔白，脉细无力亦为阳虚之征象。陈老在潜阳封髓丹基础上加用蔓荆子清利头目，天麻息风、祛风通络，《本草汇言》中记载天麻“主头风，头痛，头晕虚眩”。诸药合用疗效较好。
　　1.3头痛患者贺某，女，87岁，退休人员。2017年5月15日初诊，主诉：阵发性右侧头痛50余年，复发加重1月”。问诊：阵发性右侧头部疼痛，疼痛呈跳痛性质，疼痛发作时不能耐受，喜右侧卧位，伴头昏，走路不稳，遇风寒疼痛易复发、加重，得温痛减，食纳可，夜眠差，尿频，大便调。既往行中医针灸、口服西医止痛药等治疗，症状稍减轻，但仍易复发。望诊、闻诊：神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，走路欠稳，偶可闻及痛苦呻吟之音。舌象：舌淡胖润、有齿痕，脉沉细弱。脉象：脉沉细弱。中医诊断：头痛；辨证：肾阳亏虚；治则：温肾潜阳；方药：潜阳封髓丹加减辨证施治。处方：白附片（另包先煎1 h）60 g，肉桂 10 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，干姜20 g，盐吴茱萸 10 g，砂仁20 g，盐黄柏 20 g，醋龟甲（先煎）30 g，炙甘草20 g，龙骨30 g，牡蛎30 g。中药6剂，水煎服，每日1剂，每次温服200mL。5月21复诊，患者诉头痛发作频率及程度明显改善，续服4剂，随诊诉头痛未复发。
　　按：本例属中医“头痛病”范畴，西医属于偏头痛疾病。头痛分外感、内伤两大类。《景岳全书?杂病谟》中云：“阳虚头痛，即气虚之属也，亦久病者有之，其证必戚戚悠悠，或羞明，或畏寒，或倦怠，或食饮不甘，脉必微细，头必沉沉，遇阴则痛，逢寒亦痛”。患者以右侧头痛50余年，病程长，病情重，以虚为主，遇风寒疼痛易复发、加重，得温痛减，尿频，舌淡胖润、有齿痕，脉沉细弱，四诊均为一派阳虚、阴气上腾之象，正如郑钦安云：“因阳虚日久，不能镇纳浊阴，阴气上腾，有头痛如裂、如劈、如泰山压顶，法宜回阳收纳为要” 。治疗则以潜阳封髓丹加减辨证治疗，方药合拍，效如桴鼓。
　　2讨论
　　上述3则病例中患者均属于年老体弱者，《内经》中记载“年六十，阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实……”。陈老认为此3则病例虽主要以上部病证为主，但其本在下焦，病位主要在下焦肾。肾者，水火之宅也，现代名老中医李可认为：“肾中水火，共处一宅水火相抱，阴平阳秘若因外感内伤，致水亏于下，火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔，或肾水寒极，逼真火浮游于上，致成火不归元之证” 。[1]若下焦元阴、元阳不能交感互藏，肾水虚寒，虚阳上浮，则可出现咳嗽、眩晕、头痛等上部病证，治疗则调和阴阳、引火归原，正如程钟龄 《医学心悟》：“肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮越于上，当以辛热壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归原……”。潜阳封髓丹即为此设，方中砂仁辛温，入肾经，善宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾，肾气纳，则肾精亦自藏也；附子辛热，善补命门之火，引火归原，《本草汇言》曰：“诸病真阳不足，虚火上炎，咽喉不利……附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣”；龟板滋阴潜阳，有通阴助阳之效；黄柏味苦性寒，入肾，苦能坚肾，肾水得坚则不致泛溢；甘草缓急、补中、伏藏真火，同时与苦寒之黄柏相配，苦甘化阴，与辛温之砂仁相配，辛甘化阳，阴阳合化，则水火既济。诸药合用共奏温肾潜阳、纳气归肾、交通阴阳之效。临床需详辨病机，注意辨别寒热、真假，重视整体观念，详查病机，去伪存真，据证立法用药，标本兼治，阴阳并调，对疾病的治疗方可起到效如桴鼓。
　　（收稿日期：2017-10-17）