2018婴幼儿胃食管返流的造影表现及诊断分析

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　　胃食管返流（gastroesophageal reflux，GER）是临床上引起婴幼儿反复呕吐最常见的原因，由于胃内容物，包括从十二指肠流入胃内的胆盐和胰酶等返流至食管，导致返流性食管炎、吸入性肺炎、哮喘等并发症，甚至造成猝死，现已引起临床的重视。笔者对2011年8月至2014年6月经胃食管造影明确的86例胃食管返流（GER）病例进行总结分析。现报告如下。
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　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　86例胃食管返流患者，其中男51例，女35例，年龄最大2岁10月，最小出生后2d，临床主要表现为反复呕吐，病史最长半年，最短1d，均为进食后呕吐，其中6例呕吐为喷射状，2例合并吸入性肺炎，1例合并IRDS。
　　1.2检查方法
　　新生儿及症状严重的患儿选用非离子含碘水溶性造影剂，其他患儿选用35%～45%的硫酸钡，给予患儿分次口服，仰卧位透视观察钡剂的流动情况。
　　1.3诊断标准
　　①上消化道造影见钡剂自胃内返流入食管，5min内出现3次以上返流即可诊断；②食管角（由食管和胃底形成的夹角，又称His角）增大，His角正常为30～50°，如大于50°提示该病可能。依造影剂返流的高度及有无并发症分为5级：Ⅰ级：造影剂返流至食管下端；Ⅱ级：返流至气管隆突平面以上；Ⅲ级：造影剂返流至颈部食管；Ⅳ级：造影剂返流充盈贲门至颈部食管；Ⅴ级：造影剂返流同时合并吸入性肺炎。
　　2结果
　　所有病例造影均见钡剂自胃内返流入食管，分级如下：工级：返流至食管下端27例，占31.4%；Ⅱ级：返流至气管隆突平面以上32例，占37.2%；Ⅲ级：返流至颈部食管19例，占22.1%；Ⅳ级：返流充盈贲门至颈部食管6例，占7.0%；Ⅴ级：返流合并吸入性肺炎2例，占2.3%。
　　食管角：86例GER胃肠造影除5例合并先天性胃扭转无法测量外，其余81（后面统计共86例）例均可见His角增大。其中His角>60°33例；His角>70°31例；His角>80°16例；His角>90°1例。
　　合并症：86例GER病例中，5例合并先天性胃扭转，其中器官轴型4例，网膜轴型1例；12例合并水平横胃，7例排空延迟，2例合并吸入性肺炎，胸片示两肺斑片状模糊影，1例合并IRDS，胸片示两肺透亮度减低，可见细小颗粒影及支气管充气征。
　　3讨论
　　胃食管返流（GER）是指胃内容物返流入食管，可分为生理性和病理性两种，两者之间无绝对界线。多数GER患儿返流不严重，随年龄增加返流逐渐减轻，95%的患儿在无任何治疗干预的情况下可在1岁左右自然缓解，未引起不良后果，可视为生理性；如患儿返流较重，影响正常生长发育，或并发返流性食管炎、呼吸系统并发症、呼吸暂停等可视为病理性，即胃食管返流病（GERD）。15～18个月以上仍未自然缓解者也可视为病理性。也有专家认为，新生儿一般随年龄增长于生后第6周发育成熟，遂建立有效的食管下端抗返流屏障，GER存在超过3个月即可视为病理性。食管分为3个功能部分：上食管括约肌（upper esophagealsphincter，UES）、食管体部、下食管括约肌（lower esophagealsphincter，LES），静息时UES、LES关闭，并保持高压，防止吸气时气体进入食管及呼气时胃内容物返流，对食管起屏障和保护作用，吞咽时UES、LES相继出现松弛、关闭及体部推进性蠕动使食团通过食管入胃。GER是抗返流防御机制下降和返流物对食管黏膜攻击的结果，抗返流防御机制包括食管正常蠕动、唾液冲洗作用及胃食管交界的解剖结构（LES、膈下腹段、膈肌、膈食管韧带、His角）。目前，认为GER的发病机制主要有以下方面：①LES张力低下：LES是食管下段环形平滑肌形成的功能高压区，是最主要的抗返流屏障，吞咽时反射性松弛，静息状态保持一定张力使食管下端关闭，腹压增高时相应增高以抗返流。LES张力低下是导致GER的主要原因。②频发的LES一过性松弛（transient LES relaxation，TLESR）：正常的LESR有利于食管残留物的清除，而TLESR则促成GER，原因尚不清楚。③His角增大：His角由胃肌层悬带形成，正常是锐角（30～50°），胃底扩张时悬带紧张使角度变锐起瓣膜作用，可防止返流。④胃排空减缓，胃内压增高，LES松弛。⑤食管清除能力降低：食管廓清能力下降，延长返留物的停留时间，增加对黏膜的破坏。⑥返流物的攻击作用：胃内的胃酸、蛋白酶及从十二指肠流入胃内的胆液、胰酶等内容物返流至食管，引起食管炎。临床上GER可引起支气管肺感染、哮喘等呼吸系统疾病，较长时间的GER还可引起贫血、营养不良、发育迟滞等，严重的可引起窒息和呼吸暂停，甚至引起猝死。
　　目前，临床上对GER有食管测压、食管镜检、同位素扫描、食管pH监测等多种检查方法，食管测压能显示LESP低下、频发TLESR及食管蠕动收缩波幅低下或消失，但操作较复杂；食管镜检可直观判断食管黏膜病变及有无Barrett食道，但需熟练医师操作；同位素扫描可观察食管廓清、GER胃排空，不足之处为早产儿检查不便；食管pH监测曾被认为是诊断GER的“金标准”，适用于早产儿，但过程复杂，需用专用监测仪；而胃食管造影操作简单，安全有效，方便易行，不仅可对食管的动力状况、组织结构和食管炎、合并症及GER作出判断，还可以定期复查对比，了解GER的发展变化，适用于任何年龄，Stephn提出诊断标准为5min内出现3次以上返流即可诊断。笔者发现大部分为轻中度返流，无其他并发症，症状较轻，部分自然缓解，其余多于临床治疗后缓解，症状消失，均考虑为生理性GER；8例重度返流的病例中，5例合并先天性胃扭转，3例呕吐呈喷射状，经临床治疗症状改善不明显，2例合并吸入性肺炎，其中1例呕吐呈喷射状，临床合并IRDS，经综合治疗后方有所好转，以上病例结合临床考虑GERD。
　　笔者认为，对临床上反复呕吐的患儿，如症状较轻，无其他并发症，胃食管造影可见GER，多为轻中度返流，可自然缓解，则考虑为生理性GER；对于生理性GER，通常无需进行药物干预，通过改变患儿生活模式，如饮食治疗、体位治疗以及减少环境中烟雾暴露即可有效改善症状。对无明显系统性疾病的频繁呕吐，反复发作的慢性呼吸道感染、治疗无效的哮喘、胸及上腹疼痛、喂食困难、不明原因的营养不良、发育停滞等症状，胃食管造影明确GER存在，则应考虑GERD可能。
　　[责任编辑：向秋]