2018胃癌合并糖尿病的围手术期治疗

8161507

　　胃癌是我国乃至全世界最常见的恶性肿瘤，胃癌患者如果合并糖尿病，则手术的危险性和术后并发症的发生率将明显增加。加强和重视该类患者的围手术期治疗，则可显著降低手术后的并发症和病死率。笔者总结2009年11月至2014年11月收治的42例胃癌合并糖尿病患者的围手术期治疗经验。现报告如下。
/6/view-10704663.htm
　　1临床资料
　　1.1一般资料
　　42例胃癌合并糖尿病患者，男性27例，女性15例；年龄35～74岁，平均58.4岁，均为2型糖尿病患者（符合WHO1999年制定的诊断标准）。入院时已明确有糖尿病34例，其中8例采用胰岛素皮下注射治疗，19例长期口服降糖药，7例未予治疗；入院后空腹血糖高，经OGTT试验确诊糖尿病8例。患者空腹血糖6.6～17.2mmol/L；有酮症者2例；支气管炎6例；有心衰倾向者2例；蛋白尿3例。
　　1.2围手术期处理
　　患者入院后，常规测定空腹血糖和尿糖，检查肝肾功能等。术前每日监测3餐前及餐后2h快速血糖值，术前3～7d开始应用胰岛素皮下注射，控制空腹血糖在6.9～8.9mmol/L，餐后血糖7.8～11.1mmol/L，尿酮体阴性。术前0.5h开始给予第3代头孢菌素静脉注射，有支气管炎者要提前应用抗生素控制炎症，有心衰倾向者术前通过强心、利尿、扩血管纠正心衰，禁用肾毒性药物。42例患者中，行胃癌根治术34例，胃癌姑息性切除术5例，剖腹探查术加胃空肠吻合术3例。手术均采用全麻，监测血糖。术前测量血糖1次，术中监测血糖和尿糖，1次/h，根据血糖水平适当应用胰岛素，控制血糖水平在8.0～11.1mmol/L，最高不超过14mmol/L，并注意补钾。术中通过鼻腔放置空肠营养管，以便尽早恢复肠内营养。
　　术后继续严密观察生命体征，监测血糖、尿糖、尿酮体、血电解质、血气分析。术后24～48h开始通过鼻腔空肠营养管缓慢注入生理盐水250ml，确认通畅后，再滴入能全力或百普力500ml，72h增至1500ml/d。继续应用抗生素和其他胃癌术后常规治疗。在滴注胃肠营养液期间（需维持10～16h），每3～5h、滴注前及滴注结束后4h各检测血糖1次，血糖稳定后滴注期间仅检测血糖1～2次。肛门排气3～5d后允许进水或少量流质饮食，术后7～9d停止灌注，改半流质饮食，参考每天胰岛素量，改为胰岛素皮下注射，逐渐过渡到正常饮食和术前糖尿病的治疗方案。
　　2结果
　　42例患者顺利度过围手术期，术后均能接受早期肠内营养，肛门恢复排气时间平均为62.8h，术后共发生各类并发症13例次，其中1例术后7d发生吻合口瘘，切口感染4例，泌尿系感染3例，肺部感染4例，低血糖1例，经空肠管肠内营养、换药、抗炎及对症处理后均治愈，无酮症酸中毒及病死病例。平均住院时间为23d。
　　3讨论
　　糖尿病患者在麻醉、手术创伤等应激状态下存在高糖毒性，使患者手术耐受力降低，手术风险明显加大，手术并发症增加，是外科手术的高危因素。故应重视胃癌合并糖尿病的围手术期处理。
　　3.1术前准备
　　糖尿病本身作为一种代谢性疾病，一般病史较长，且常伴有多种并存疾病，如高血压、冠心病、肾病等，一般起病隐匿，部分患者入院时没有诊断，故术前应详细问病史，认真体检，完善术前检查，明确诊断及患者健康的评估，对于既往被确诊为糖尿病的患者，应详细询问病情的演变过程和具体用药情况，以指导术前用药。这是麻醉及手术治疗成功的关键。对于空腹血糖在6.1mmol/L以上的可疑糖尿病患者，均应行OGTT试验，以进一步确诊有无糖尿病。糖尿病患者术后感染的机会增加，而合并心、脑、肾等重要器官疾病时，可导致严重的术后并发症。本研究患者中，支气管炎6例，蛋白尿3例，分别给予积极改善心肾功能、禁用肾毒性药物、利尿等相关处置，使患者以良好的状况接受手术。
　　当糖尿病诊断确定后，无论原来患者是否用过中、长效胰岛素或口服降糖药，均应术前3～7d正规使用或改用胰岛素餐前皮下注射或静脉滴注，控制血糖于理想状态，即空腹血糖6.1～8.9mmol/L，对于血糖控制不满意或尿酮阳性，则应暂缓手术，以免术中或术后出现难以控制的高血糖，导致酮症酸中毒或高渗性非酮症昏迷。
　　3.2术中处理
　　手术创伤和麻醉的侵袭常常抑制胰岛素分泌，应激使交感神经兴奋，糖皮质激素通过肝脏加速葡萄糖合成，容易导致糖代谢紊乱，出现严重的高血糖反应，甚至诱发酮症和酮症酸中毒，甚至发生中毒性休克。麻醉的选择应遵循生理干扰少、麻醉效果好、醒后并发症少的原则。此外，操作时应尽量减轻内脏牵拉，为防止术中脂肪过度分解，产生过多酮体，适当补5%葡萄糖，按4～6g/u胰岛素比例在葡萄糖滴液中加入胰岛素。术前应留置尿管，术前测血糖1次，术中监测血糖和尿糖1次/d。术中常规给予预防性抗生素，麻醉开始时静脉滴注广谱抗生素，确保整个手术过程中患者的抗生素血药浓度，以降低感染机会。由于合并糖尿病患者对于手术耐受性差。因此，在选择胃癌手术方式时首要考虑是切除原发肿瘤，改善生活质量，而不在于根治，应尽量避免行扩大根治术，否则将增加术后并发症的发生率和病死率。常规于左侧膈下放置引流管，有效引流创面及周围组织的渗出液，防止术后局部积液导致脓肿形成。
　　3.3术后处理
　　术后血糖的控制对糖尿病患者度过围手术期非常重要，可预防切口感染、吻合口瘘、切口裂开等并发症，血糖水平维持在8mmol/L以上时术后并发症的发生率为15%，且并发症几乎都发生在术后2周内。胃癌患者术后需要禁食，以恢复胃肠道功能和促进吻合口愈合，机体处于饥饿状态容易分解体内的脂肪和蛋白质，使酮体产生增加，可能导致酮症酸中毒，加之手术创伤、术后疼痛等使机体处于应激状态，术后高血糖症明显。故术后仍应加强血糖和尿糖的监测，并继续适量使用胰岛素。最新研究认为，短期应用胰岛素泵持续皮下输注治疗可模拟人体分泌胰岛素的过程，能够更好地控制血糖波动，减少高血糖和低血糖的发生，使术后切口及创面尽快愈合，减少术后并发症发生。也可以应用微量泵（50ml生理盐水加50U胰岛素）持续泵入，根据血糖水平随时调整泵入速度以控制血糖，使血糖维持在8.0～13.0mmol/L，尿糖于（-）～（+）。逐渐恢复饮食后，可改为胰岛素皮下注射或口服降糖药。另外，应加强营养支持，减少糖尿病的负氮平衡，防止水、电解质紊乱和酸碱平衡，降低吻合口瘘的发生率。在有效控制血糖的同时，术后注意切口的换药和观察，加强创面局部引流和抗生素的应用，以减少术后腹腔内感染和切口感染的发生率。必要时延长胰岛素使用时间，直至切口或瘘愈合为止。术前应锻炼床上排便功能，术后尽早拔除尿管，以降低泌尿系感染率。
　　[责任编辑：向秋]