2018乳腺癌改良根治术后带蒂横行腹直肌肌皮瓣乳房再造的围手术期护理

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　　【摘 要】 目的：探讨乳腺癌改良根治术后，同期应用下腹部横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）进行乳房再造手术的护理。方法：加强术前心理护理；术后观察肌皮瓣的血运；保持有效的负压引流；加强功能锻炼；做好再造乳房按摩。结果：16例患者手术均获成功。除2例患者皮瓣部分坏死外，其他切口均一期愈合，再造乳房形态良好。结论：加强围手术期护理是确保乳腺癌改良根治术后即时乳房再造手术成功的关键。
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　　【关键词】 乳腺癌改良根治术；乳房再造；横行腹直肌肌皮瓣；护理
　　乳房是女性的重要器官，也是显示女性特征和体态健美的重要标志，所以一些拥有一对健康乳房的女性，还想通过整容手术做些锦上添花的工作，让自己的乳房变得更加丰满挺拔，更加结实，更富有女性特征。可对于不幸身患乳腺癌的女性，尤其是年轻女性和中年女性，在丧失了乳房的同时，也丧失了自信。应用现代医疗手段进行乳房再造，能防止或减轻这种消极心理，帮助患者恢复自信，改善其生活质量，让其获得生活的信心。2010年10月～2012年11月，我们对肿瘤外科和乳腺外科16例患者实施乳腺癌改良根治术，同时应用下腹部横行腹直肌皮瓣进行乳房再造，手术效果满意。现将围手术期护理报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 16例乳腺癌患者全部为女性，年龄28～50岁。TMN分期法：1期5例，2期9例，3期2例。右侧乳腺癌9例，左侧乳腺癌7例，其中14例有明确的乳房再造要求；2例因肿块大于3cm创面覆盖困难，征得家属同意，决定采用TRAM瓣。
　　1.2 切口设计 沿乳晕边缘5mm做环形切口，保留乳腺表面皮肤，从皮下将乳腺全部切除。横行下腹直肌皮瓣（TRAM）呈横行纺锤形，上缘位于脐下，两侧达髂前上棘，下缘以供区能够直接缝合为标准。
　　1.3 手术方法 以肿块为中心，环绕乳房做一横行梭形切口，切口距肿瘤边缘4cm左右，分离皮瓣，上至锁骨，下至乳房下皱襞，内抵胸骨正中线，外至背阔肌，将乳腺从胸大肌筋膜浅层分离，整块切除乳腺组织、腋血管周围淋巴组织、胸肌间淋巴结，保留胸大肌、胸小肌。于胸部正中向腹部做皮下隧道，分离切取TRAM皮瓣经皮下隧道转移至胸部，折叠塑形再造乳房。于腋窝、胸壁、腹壁左右各放一根引流管，接持续负压吸引。
　　2 护 理
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 心理护理 患者既担心肿瘤是否根治，又担心再造乳房是否成活，容易出现焦虑、自卑甚至悲观厌世的心理。护士应该耐心介绍乳腺癌的治疗前景，向患者讲解乳腺癌根治术后即时乳房再造的优点，主动倾听患者的疑虑，纠正患者及家属的错误观念，以积极、乐观主动的心态接受手术。
　　2.1.2 皮肤准备 做好手术区及供区的皮肤准备，备皮时勿刮破皮肤，保持皮肤的完整性，并做好手术区及供区的手术标记。
　　2.1.3 肠道准备 术前1d流质饮食，术前晚清洁灌肠，以减轻术后的腹胀及早期肠蠕动的恢复。
　　2.2 术中护理
　　2.2.1 手术体位 乳腺癌改良根治术的体位是平卧位，患侧上肢外展，肩下垫一薄软枕充分暴露腋窝。行乳房再造塑形时，调整手术床使患者处于半卧位，腹部缝合时，双髋屈曲45°，以减少腹部张力，有利于缝合。
　　2.2.2 严格无菌操作 乳房再造失败的主要原因是术后感染[1]，由于手术创面大，手术时间较长，故手术室护士要严格监督各类人员的无菌操作，同时控制参观人数，减少人员出入频率，减少感染的发生。
　　2.2.3 严格无瘤操作 要严格管理手术器械物品，在手术前做好充足的手术器械物品准备，根据手术步骤及时添加或更换器械和敷料。术中所有接触患者肿瘤的器械均放置于器械台的一角或弯盘中，不得接触未接触肿瘤的器械或者手术部位。
　　2.3 术后护理
　　2.3.1 体位护理 采取屈髋屈膝位，上身抬高15°，下肢抬高15°，膝下垫软枕，以减轻腹部张力，有利于愈合。患侧上肢制动，用软枕垫高，与胸部呈同一水平，以促进淋巴和静脉回流；术后卧床休息1周。
　　2.3.2 引流管护理 乳房再造术后创面放置4条负压引流管，分别为： 再造乳房左、右侧，下腹部左、右侧，为保持负压引流管呈良好负压状态，以保持引流通畅。护理上应注意选择完好的负压器，妥善固定引流管，放置好负压器，观察置引流管口处有无渗血、渗液，记录引流液的量、性质及颜色。负压器每日更换。
　　2.3.3 皮瓣的护理 严密观察皮瓣血运是术后护理的重点。同时注意患侧肢体远端血液供应情况，如包扎过紧，皮肤紫红色伴皮温低，提示腋部血管受压，应调整胸带松紧度。如胸带松脱滑动应重瓤加压包扎，使皮瓣与胸壁紧贴，以利愈合[3]。本组有1例患者于术后4d体温持续在38.5℃左右，B超示：腹部积液，查腹部切口正中皮缘渗出坏死，经清创缝合，激光照射20min，2次/d，5d后切口愈合。
　　2.3.4 胸腹部切口的护理 密切观察胸部切口敷料有无渗血、渗液情况，并及时更换敷料，用胸带适度加压包扎。腹部切口用腹带加压包扎，保持屈髋屈膝位，减少腹部张力，避免剧烈咳嗽、用力排便增加腹压的动作，防止腹壁疝的形成。
　　2.3.5 肢体功能锻炼 患侧上肢禁忌测血压、输液以免加重患肢的静脉以及淋巴的回流障碍。肩背部垫一软枕头，抬高患肢，促进回流，减轻肿胀。术后5d，如无其他并发症，可逐步进行患侧肢体功能锻炼，先从指、掌、腕关节开始活动，到肘部、肩部，逐渐增加活动范围，屈肘时避免上臂外屈，尽量靠拢胸部[4]。指导患者出院后继续加强功能锻炼。再造乳房1个月后进行部位按摩，促进血运，减少瘢痕挛缩，保持形态美。
　　2.4 出院指导与康复护理 ①饮食指导：由于乳腺癌的发生与高脂肪饮食有关，指导患者粗细搭配，荤素搭配，忌偏食油腻食物，保持大便通畅。②坚持患侧肢体的功能锻炼，衣袖不应过紧，避免影响再造乳房血液循环。半个月后用指部轻轻按摩再造乳房，促进局部血液循环，戴合适的乳罩固定，不宜过紧。③出院3个月内不参加体力活动，尽量避免腹部的碰撞。防止增加腹内压的因素，预防上呼吸道感染及便秘。术后3个月至半年应戴弹力裤（袜），减少腹部张力，预防腹壁疝的发生。④坚持定期复查及化疗。⑤5年之内避免妊娠。
　　3 结 论
　　乳腺癌改良根治暨带蒂腹直肌肌皮瓣乳房再造是一种新型的手术方法，乳腺癌改良根治术一期乳房再造，采用自身的腹部脂肪、肌肉移植到患侧胸部，既避免了患者遭受乳房缺如的心理打击，同时也满足了肿瘤治疗的要求，又完成了美容塑体的功效。在肿瘤性质允许和患者要求的前提下，乳腺癌根治同时进行乳房再造已取得广泛共识[5]。但因手术创伤大，相当于两次手术，易引起皮瓣的皮下血肿。经正确的护理观察及护理指导，本组16例患者手术均顺利完成，全组无切口疝，术后1例TRAM皮瓣部分坏死，1例胸部皮瓣部分坏死，经换药后均愈合。所有患者随访3个月，双侧乳房对称，外形和外观无明显变化，患者满意。
　　参考文献
　　[1] 石松魁，郎义方.乳腺癌术后即时乳房再造[J].中华整形烧伤外科杂志，1995，11（4）：253.
　　[2] 李学勤.新加坡国立大学医院手术室的无瘤操作[J].中华护理杂志，2003，38（7）：583-584.
　　[3] 亓发芝，陈君雪，顾建荚，等.扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造[J].实用美容整形外科杂志，2002，13（3）：118―121.
　　[4] 於爱宝.肿瘤患者的心理护理及对策[J].解放军护理杂志，2004，21（7）：77-79.
　　[5] 陈宗基，修志夫.乳腺癌根治术后乳房再造的时机与方法[J].实用美容整形外科杂志，2000，11（4）：169.