2018老年综合评估是老年医学的核心手段

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　　人口老龄化是21世纪人类共同面临的重大挑战，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展是党和国家积极应对人口老龄化的重要战略安排。四川大学华西医院老年医学中心主任董碧蓉教授在2017年12月2日“国家老年疾病临床医学研究中心学术年会暨2017老年医学国际高峰论坛”上接受了记者采访。董碧蓉教授强调，老年人特别是高龄老人常同时患有多种疾病，老年综合评估是加强老年共病管理、多重用药管理等的核心手段，有利于促进老年人功能维护和提升，改善临床治疗结局。
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　　老年人是共病高发人群
　　董碧蓉教授说，共病是老年医学中非常重要的一个问题。老年人随着机体功能的衰退，脏器功能降低，免疫功能低下，会出现代谢平衡破坏，认知功能下降和肢体活动障碍等方面的问题，因此老年人两三种疾病同时存在，一体多病的情况十分常见，甚至一个脏器就同时存在几种病变，越是高龄，合并的疾病就越多。老年病的特点体现在多病共存，合并症多，器官功能障碍多，多药应用，伴有失能、失智、跌到、噎呛、压疮、尿失禁、听力障碍、视力障碍、精神行为异常和误吸等症状，老年病病情不典型，疾病发作隐匿，病情进展快，社会支持度差。同时，进入老年期后，机体组织结构相继出现退变，抵抗力下降，活动能力下降，各器官协同功能减弱，导致老年人不仅患有多种慢病（共病）和老年常见病，而且由此导致的老年综合症也非常常见。由于机体功能受损，导致老年人生活质量下降，各种潜在风险增多，如步态平衡不好、容易跌倒、吞咽功能减退、容易误吸或者噎呛等。老年人体力下降、习惯久坐或长期卧床还可能会出现压疮、失眠、抑郁等症状，特别是八九十岁的高龄老人，失能和失智风险非常高。当前我国老龄化形势非常严峻，老年医学不仅应关注2亿多的60岁以上的老年人群，更应关注80岁以上的高龄群体。共病、老年综合征以及多种潜在风险，给医疗和护理带来巨大的挑战。
　　董碧蓉教授指出，共病导致不良事件和死亡显著增加。共病增加了医疗资源消耗，使医疗决策更加复杂和困难，临床干预效果减弱，并且随着老年患者功能进行性下降，其生活品质也下降。董碧蓉教授一直在思考，老年医学的目的是什么？真正要管理的内容是什么？董碧蓉教授认为，老年医学应该管理两大类问题，一是高龄老人即70岁以上的老人，二是衰弱老人，这是老年医学的两大主要任务。但目前很多医生还只是在关注一个专科疾病，基本不关注老年人的共病，不关注老人的功能或失能。由于过度专注专科疾病还有可能给老年患者带来医源性伤害，因此老年医学应该更多地关注老年人失能等方面的问题，如何与多种疾病“和谐相处”将是未来老年医学管理的一个重要理念，老年人慢病管理好了同样能够生活得精彩和长寿。
　　老年综合评估是核心技术
　　董碧蓉教授说，老年综合评估是老年医学科的一个核心技术。老年综合评估（简称CGA）是指采用多维的跨学科的手段评估体弱多病老人的医疗、心理和功能能力并制定相应的诊疗、随访计划的一项诊断过程，是老年医学的一项重要评估方法，也是其核心技术。老年综合评估突破了专科、专病界限，体现的是以人为核心，从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面评估。
　　董碧蓉教授解释道，老年综合评估不同于传统医学评估。传统医学评估是对患者的问诊查体，大量的化验检查，各种影像学检查，传统医学评估主要用于疾病的诊断。老年综合评估除了传统医学评估中的主要内容外还有四个方面的内容。一是躯体功能评估也就是日常生活能力的评估，如老人自己能不能独立吃饭、穿衣、上厕所等，这是基本生活能力评估，此外还有高级生活能力的评估，如老人是否能参与到有活力的运动和活动中，能不能独自走一段路，能不能自己花钱买东西等。二是情绪和心理评估，即评估老人的认知功能状态是否存在抑郁、焦虑等，从心理方面了解老人有没有问题。研究表明，认知障碍的老人可能会出现非常多的意外，如严重的谵妄等。三是社会支持度评估，即观察老人与家人的关系，参与社区活动的程度等，如果老人长期孤独在家从来不跟外界接触，尽管他可能没有什么器质性疾病，但其心理也是有问题的，也需要引起重视。四是老年综合征评估，这项评估主要用于了解老人是否容易跌倒，视力听力是否有问题，有没有营养不良，有没有压疮等这一系列问题。以上四个方面的评估构成了老年综合评估体系。
　　董碧蓉教授说，中国已经进入老龄化社会，现在门诊、急诊半数以上就诊的都是老年人。专科医生的观念需要转变，要真正了解服务于高龄老人和衰弱老人的老年医学的真谛。老年综合评估不应仅仅局限在老年医院、老年科、社区和养老院，还应突破专科、专病的界限，不论是内科还是专科目的都是及时发现和管理老年患者的潜在风险，节约医疗成本和时间，让患者尽快恢复到入院前状况并及时出院。
　　一个循环和持续的过程
　　董碧蓉教授说，老年综合评估是一个筛查、评估、干预实施的循环和持续的过程，当患者有了新的病情变化后还要重新再评估。老年综合评估第一步要做的是筛查，医生、护士或康复师要用最短的时间问清楚患者最主要的问题，包括视力、听力、吞咽、失禁、营养、跌到、抑郁和记忆等方面的问题，如“您喝水呛咳吗？”“近2周内，是否出现做事情无兴趣或无快乐感觉？”等，要求医生要把所有的问题巧妙地融入问诊中，时间不超过3分钟。
　　筛查以后第二步要做的就是评估，通过病史、查体、量表等手段进行评估。董碧蓉教授介绍，华西医院老年医学中心建立了多学科的团队，已经把老年综合评估作为一项日常工作。团队成员包括老年科医生、药师、康复治疗师、老年科护士、社会工作者等，团队中的每一个人都是同等重要的，这个团队也是一个整合医学的团队，每个人专职?u估自己领域的内容，医生评医生的，护士评护士的，康复师评康复师的，营养师评营养师的。病房每天都要定时召开ACE会议，各自说明自己的问题和解决方案，向团队其他成员分享关于患者及家庭的“有用”信息，确认患者的主要问题，几天能够达到院前状况，是否存在药物、营养、康复、社工、家庭等方面的问题等，在达成共同治疗目标后形成ACE单元的照护计划。   　　董碧蓉教授强调老年综合评估的重点内容主要包括全面的疾病评估，多重用药评估，躯体功能评估，认知、心理、精神意识评估，老年综合症、社会支持和家庭环境（限社区）等。急慢性病的评估与传统评估没有差别，但要知晓和明确患者有多少个共病。多重用药评估就是要了解老人都用过什么药。多重用药是指患者同时使用5种以上的药物，包括处方药和非处方药。造成多重用药的原因是多方面的，如老年人合并症多，多个专科的会诊，老年自身身体机能下降所致药物利用度下降等。评估内容包括所有药物是否都是临床必需的？是否利大于弊？有无药物不良反应？是否使用了老人不宜使用的药物？剂量是否恰当等。躯体功能评估则是重点关注老人日常能力和四肢肌力，躯干肌力，跌倒风险和吞咽障碍等。躯体评估里有一项重要的内容是衰弱评估，包括“你感到疲劳吗？”“你能上一层楼吗？”等。衰弱是失能前的状况，但是衰弱和衰弱前都是可逆的，只要管理好衰弱老人同样能够康复。吞咽障碍的老年患者误吸、肺部感染的风险很高，因此了解吞咽功能也十分重要，吞咽功能的评估方法是洼田饮水试验。此外，认知功能、心理、精神意识评估常采用各种量表，如MMSE（微型智能量表）等，但一般不在急性期做，在病情比较稳定的时候做；但谵妄的评估在入院的时候要紧急做，同时还要做老年综合征评估。
　　董碧蓉教授强调坚决反对老年患者被照顾，对老年失能的干预应尽可能避免卧床，要让患者离开床，站起来，练习背部肌肉，从坐到站。华西医院老年医学中心开展了老人衰弱的模式研究，建立了衰弱老人急性期快速恢复单元，通过改善病区环境，建立了以患者为中心的活动区域，鼓励患者“动”起来，避免长期卧床。
　　促进功能和临床结局改善
　　董碧蓉教授说基于老年综合评估的干预计划，可以促进患者功能和临床治疗结局的改善。全面干预计划的目标是患者功能的维护和最大限度恢复，防止患者功能丢失，改善运动能力，减少跌倒风险，提供辅助性适应性器具。董碧蓉教授认为，老年医学旨在强调老年共病治疗的特殊性，但共病管理不同于专科的单病种管理。专科诊治模式是一个老人到多个专科就诊，做多项检查，多重用?，容易造成过度或重复检查，治疗相互矛盾，药物交叉或重叠出现不良反应，并发症增多。有些老人虽然有多种慢病，但实际上有可能被过度治疗并由此导致很多不良事件的发生。老年共病使医疗决策变得复杂和困难，但目前的各种《指南》多是针对单病种的，对于高龄或衰弱老人的治疗往往是行不通的。
　　董碧蓉教授认为，老年共病干预要优化个体治疗，为了优化个体治疗必须了解患者的目标和意愿以及患者在家庭和社交中所扮演的角色；同时要询问患者的目标和处理健康问题的先后顺序，包括药物治疗的实施与终止、住院与手术干预的程度等。共病干预要不断优化患者的治疗策略，不同阶段的治疗策略是不相同的，要更多地关注老人的步态、功能和营养状况，是否能动起来，是否伴有肺部感染、吞咽困难、跌到、营养不良等问题，而不是盯住某一个单独的指标，如糖尿病老人无需频繁检测血糖，只要3个月查一次糖化血红蛋白即可。
　　董碧蓉教授强调，越少干预也许是最好的干预，共病干预要学会做减法，而不是做加法。一种慢病一次使用2至3种药物，累加起来老年患者是承受不起的，如果老年人的肝功、肾功、肢体功能都衰弱了，无序增加药物只是对患者的一种损害。因此，要深思熟虑每一个治疗决定，把患者的意愿、总体效益和风险，获益与费用作为重要的治疗评估内容。对衰弱或生存期有限的患者，推荐更加宽松的血糖与血压控制目标；对于生存期不长的患者是否进行癌症筛查需要认真评估其获益与风险；在某些情况下，如果患者预期生存期小于5年，或者患者及家属表示即使肿瘤诊断明确也不会进一步治疗时，医生应该终止筛查。医生的决定一定要基于患者的意愿和预期生存时间，如果一个老人未来一年的预期生存率都很低了，就不必使用降低10年疾病风险药物了，预期生存时间可以通过年龄与健康状况综合考虑来进行推断。因为老年人多病共存，请专科医生会诊是必要的，但要简化专科医生的意见。很多不良反应不是药物本身造成的，而是由于患者衰弱所致，因此必须要学会做减法。在跌倒的管理方面医生起到了非常大的作用，四川某养老院此前一年要发生80多次老人跌倒骨折事件，通过华西医院老年医学中心的3年多的管理，现在不仅老人基本上不用输液了，而且还停用了大量的药物，每个患者最多2～3种药物，患者开始更多的下床活动，这才是老年医学所需要达到的目的。
　　董碧蓉教授说，多重用药也是一个很棘手的问题。多重用药的后果是随着药品种类数量的增加，导致用药错误，不良反应增加，相互作用复杂，治疗费用增加，患者再入院风险增加，药物依从性差。多重用药如何进行个体化干预？董碧蓉教授认为，老年患者用药原则是要评估获益和风险，利大还是弊大，是否用药要必须权衡利弊，患者要受益，效益/风险大于1。使用几种药要抓主要矛盾，要合理用药，尽量选择一药多效、具有联合治疗效果的药物。用量遵循小剂量原则，如出现不适要及时停药，对于没有治疗效果也要及时停药，用药期间要定期随访监测，不鼓励终身服药。许多研究发现，很多药物之间都是有相互作用和药效干扰的，或者是没有作用，或者是反作用甚至导致原发病的加重，但临床医生有时并不太清楚。华西医院老年医学中心针对多重药物使用所带来的药物与药物之间的相互作用开发了一款软件，通过软件可以随时查询药物间相互作用，给临床用药决策提供参考。
　　董碧蓉教授还强调了对衰弱老人谵妄管理的重要性。衰弱的老人很容易发生谵妄，存在认知功能问题。一个80至90多岁的老人入院后发生急性精神障碍并不少见，患者突发谵妄，不吃不喝，白天嗜睡，晚上大闹，增加了医疗护理难度。精神科会诊几乎一律都会使用抗精神病药物，但抗精神病药大多都会使下肢肌力减弱，导致跌倒风险加大，误吸和感染加重。对此华西医院老年医学中心专门建立了谵妄病房，通过评估和综合干预模式，多学科团队集中管理衰弱老人的谵妄，目的是预防衰弱老人急性疾病期急症和住院谵妄以及术后谵妄。董碧蓉教授说，跌倒和误吸是老年人入院后两大风险，肺部感染超过90%都是误吸所造成的，因此对吞咽障碍和误吸的管理也是非常重要的。吞咽障碍的风险管理内容包括：临床治疗管理目标设定，风险管理（感染、误吸、营养不良），营养管理，吞咽功能训练，言语训练，头颈及四肢肌力训练，为避免喝水呛到气道里面，要训练患者保持坐位喝水姿态。此外，还有口腔护理清洁，给药及摄食训练，食物形态和种类的选择，营养管理指导和教育等。
　　董碧蓉教授最后说，老年综合评估是老年医学的核心手段，有助发现老年患者潜在的风险和功能障碍并及时采取措施加以防范，指导个性化管理和治疗。老年综合评估除了老年科外，也适用于任何专科在处理老年疾病时采用。以老年综合评估为基础的干预计划，可以促进功能的维护和提升，改善临床治疗结局。
　　专家简介
　　董碧蓉，女，四川大学华西医院教授，主任医师，博士生导师，四川大学华西医院老年医学中心主任。从医执教34年，创建了华西医院老年病本科教学、研究生教学和外籍学生教学的教学体系以及老年病研究室。主编了老年医学的中文和外文教材，承担了本科生、留学生及研究生的教学课程。多次被评为四川大学优秀教师。对老年各种呼吸道疾病，各种老年常见病等疑难杂症有丰富的临床经验。