2018《理智胜过情感》手册治疗强迫症患者的个案报告

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　　《理智胜过情感》是一本认知治疗的自助手册，该书通俗易懂，结构清晰，且操作性强。在临床工作中以其作为手册治疗抑郁症、广泛性焦虑症、社交焦虑症、惊恐障碍及恐惧症等相关患者效果较好，但该书的作者认为强迫症（obsessivecompulsive disorder，OCD）的治疗可能是非常复杂的情况，当对用认知治疗来治疗强迫症比较熟悉后，该书也可以作为有用的辅助工具。本文用《理智胜过情感》为手册治疗强迫症取得了较好效果。
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　　1 个案与方法
　　1.1个案初诊时的基本情况
　　患者，女，28岁，汉族，中专学历，开过打字店，已婚，未育，现待业。来诊3年前因婚后老公的脾气比较大，对她挑剔，患者逐渐出现怕出错，怕脏，怕受伤，怕倒出的水溅回脸盆了要接水后重倒，反复好多次，反复洗手、检查、数数等症状。自己也知道没有必要，不想这样，但就是控制不住。后症状逐渐加重，其不敢用手碰袜子，冬天温度只有七八度时也不穿袜子，怕真菌会染到手上，让她得妇科病；怕听到人咳嗽、吐痰；怕玻璃，甚至怕带眼镜的人，害怕铁的东西、钉子等，看到这些就必需闭紧嘴巴，到后来尽量避免出门。来诊前近半年大部分时间患者都是在洗东西、已不能坚持工作，很少出门。患者感觉非常痛苦，但无思维迟缓，想上班，但因病情无法上班，希望治好病后能继续开店。患者曾在当地精神科门诊被诊断为强迫症，间断咨询及服用药物半年，对治疗的效果不满意。患者遂在家人陪同下来中南大学湘雅医院临床心理科就诊，被诊断为强迫症，伴有一定的焦虑抑郁，但不够焦虑及抑郁症的诊断标准。患者表示太痛苦了，虽然要坐三个多小时的火车到治疗师所在的城市，患者表示也会坚持，想尽快治疗好。
　　1.2治疗过程
　　自2010年月12月到2011年9月，共进行了14次的心理治疗。
　　1.2.1第1阶段（第1～4次治疗）：建立治疗关系，评估诊断阶段
　　最初的4次治疗主要围绕了解病情，建立治疗关系，开始初步的治疗过程。治疗师通过仔细的倾听及观察，了解到患者的成长经历：为长女，从小父母比较娇惯，不让做家务事；胆小，人际关系一般，没有特别亲密的朋友。发病是因为3年前结了婚，但还是住在娘家，母亲觉得她成年了，很多事一下子都让她去做，且经常批评她，加上老公脾气大，不久得病。患者表示虽然在外地，但愿意每一两周来治疗一次。
　　治疗师向患者介绍了治疗师本人（正在接受中德班的认知行为治疗系统培训）的情况、强迫症的治疗原则，同时向患者推荐《理智胜过情感》这本书，并送给患者一本。治疗师解释，这本书将作为治疗手册，每次会给患者布置相应的家庭作业，治疗的过程是治疗师带她一起去解决问题，过程有点复杂，但治疗会以患者的节奏进行，以后她遇到任何困难都有治疗师和她一起面对。
　　此阶段给患者布置的作业及学习的重点包括：阅读《理智胜过情感》一书的前言；阅读该书第11章“理解焦虑”，了解焦虑时的3种反应（搏斗、逃脱及冻结反应），了解焦虑的认知层面、要克服逃避等；阅读该书第1章“了解你的问题”，学习把其问题分成环境、生理反应、情绪、行为及思维5个方面（治疗师向她解释，想要了解她的问题就得像把出了问题的电视机拆开一样，要查看到底是哪里出了问题）。这些内容的学习有助于让患者对自己的问题有初步的概念化方面的认知。
　　1.2.2第2阶段（第5～10次治疗）：治疗阶段
　　本阶段是治疗的关键，重点是认知重建，难点是如何能够帮助患者很好地填写思维记录表进行重建认知，并应用暴露及反应阻止的方法矫正患者的强迫行为。除巩固治疗关系，进一步了解病情外，治疗师还通过心理教育，布置家庭作业，与患者一起复习家庭作业，让其了解思维与情绪、生理反应以及行为的关联，评估某个时刻的情绪，在这基础上学习填写思维记录表，先是填写前3栏的内容，基本掌握后再写全部5栏记录表，进行认知重建。治疗师有针对性地讲解了暴露治疗及反应阻止原理，并要求患者在家练习。
　　1.2.2.1关键在思维
　　患者学习《理智胜过情感》第2章“关键在思维”，了解了思维与情绪、行为、生理反应、环境的关联。治疗师帮助患者在自己的经历中找到了相应的例子：例如某次她在诊室外面，听到有人咳嗽（情境），她想要是有脏东西进入我的口里怎么办（思维），感到紧张（情绪），想到我要把嘴巴闭紧（思维），并把嘴闭紧，用舌头顶住牙齿（行为）。这让患者对认知模型有了更切身的体会。
　　1.2.2.2了解与评估情绪
　　患者学习《理智胜过情感》第3章“了解与评估情绪”，评估在某些特定的情境的情绪，并了解到这情境是某个时刻，而不是一个时间段，患者开始不是很明白，治疗师向患者强调，时间要具体到几点几分，并与患者讨论――假如一段时间都有某种情绪怎么办，得出来的结论是在某种情绪最强烈的时候或者是她记得最清楚的时候进行评估。
　　1.2.2.3填写思维记录表前3栏
　　患者学习《理智胜过情感》第4章“情境、情绪与思维”、第5章“不自主的思维”后，开始学习填写思维记录表前3栏，要求将识别不自主思维，抓住最棘手的思维列在表中。该书对“情境”这一栏上的提示是：“你与谁在一起？你在做什么？什么时候？你在哪里？”治疗师按照中文习惯将其改为“何时、何地、何人、何事”，并向患者解释，就像写记述文，要交待时间、地点、人物和事件，描写一定要详细客观；如果是一段时内都有某种情绪，就问哪种情绪什么时候最强烈，那时发生了什么。治疗师还与患者讨论了填第3栏（不自主思维）时，不一定非要按照此书（第53页）提示栏提出的问题那样想，有时可能只要问自己：为什么有那种情绪呢？那又怎么样了呢？就能找出自己当时的不自主思维了，并确定让自己情绪最强烈的不自主思维为最棘手的思维。
　　1.2.2.4填写思维记录表前5栏
　　患者学习《理智胜过情感》第6章“证据在哪里”，填写思维记录表的第4栏（支持棘手思维的证据）、第5栏（不支持棘手思维的证据），表示找支持棘手思维的证据时比较容易，但找不支持的证据时比较难。治疗师让患者参考书中（第70页）的提示栏“帮你寻找不支持棘手思维证据的问题”，同时提醒患者，证据是“资料、事实或经验，而不是自己的主观意见”。治疗师解释说，这好比盖房子，土块容易找，但垒起来的房子肯定没有石块垒起来的结实，同理思维相比事实来说更易变，思维垒起来的表格也容易成为废纸，过一会情绪变了后我们可能就根本不相信之前的想法了。   　　1.2.2.5抓住此时此地的思维
　　治疗师注意抓住患者在治疗时的思维，以“此时此地”的方式即时进行讨论。有一次正在讨论作业时，治疗师发现患者突然闭嘴、皱眉、偏头，治疗师就问是怎么了，患者说刚才他父亲的脚动了一下，让她紧张。于是治疗师与患者一起填写了思维记录表。在这个情境中最棘手的思维是“灰尘会从我嘴巴里进去，会影响我的健康”，通过讨论支持和不支持它的证据，患者明白了就算她闭嘴，但她还得呼吸，灰尘仍可能通过鼻子进入身体，她的这些行为只是一种逃避行为。
　　1.2.2.6解释暴露治疗的原理
　　在解释逃避和安全行为在她病情的作用时，治疗通过画图给患者讲解了暴露及反应阻止的原理。首先治疗师画了一个横坐标表示时间，一个纵坐标表示焦虑，然后问患者假如把她放在让她焦虑（或者是害怕、担心、恐惧）的情境中，比如面对她父亲动脚，或在公交车上面对咳嗽的乘客，随着时间的推移，她的焦虑会怎么样？患者说会越来越焦虑；治疗师又问假如不让患者做如前所述的逃避或安全行为，会怎么样呢？患者露出恐惧表情，说她会越来越害怕；治疗师又强调，假如就是不让她离开让她焦虑的情境（不逃避），并且不让采取让她放松的行为，比如闭紧嘴巴（安全行为），她会吓死不？患者想了一下，表示说那到不会，并说焦虑到了顶点就应该会降下来。治疗师在患者确认后画了第1条实曲线代表“不逃避第1次”。
　　接着治疗师又问患者，经过了第1次完全面对焦虑的情境，从害怕到非常害怕，然后又到不怎么害怕的整个过程后，第2次面对焦虑的情境，这个曲线会是怎么样，会在第1条线的上面、同一个位置、还是下面？患者说经过一次了应该就没那么害怕了，会在下面；治疗师画了第2条实曲线代表“不逃避第2次”；治疗师又问第3次呢？患者说应该还在下面，治疗师画了第3条实曲线代表“不逃避第3次”。
　　然后治疗师说，实际情况是这样，当你面对焦虑（或者害怕、担心、恐惧）的情境时（如父亲动脚或乘客咳嗽），你越来越焦虑，你就采取了逃避或安全行为，如闭紧嘴巴，用舌头顶住牙齿，并且头偏向一边，有时可能会走开或让父亲不要动，对吧？患者说，是的。治疗师说，结果怎么样呢？患者说，我就不那么紧张了。治疗师画了第1条虚线代表“逃避第1次”。治疗师又问，如果第1次时逃避，第2次会怎么样呢，比第1次更焦虑还是更不焦虑？患者说，应该是更害怕。治疗师问，曲线应该在第1次的上面还是下面呢？患者说，在上面。治疗师又问，那你面对时比第1次更容易还是更难？患者说，应该是更难，更可能逃避。治疗师说，是这样的，因为在你面对害怕的情境时，你逃避，然后你就不那么害怕了，那么你逃避的行为就被强化了。治疗师又问，是不是这样的曲线？患者表示是这样。治疗师画了第2条虚线代表“逃避第2次”。同理用第3条虚线代表“逃避第3次”。
　　最后通过与治疗师讨论，患者明白了，面对不理性的焦虑（或者是害怕、担心、恐惧）的情景时，如果勇敢面对、不逃避、不采取安全行为，短时间来说越来越焦虑，但长期效果来说焦虑会下降；如果逃避、采取安全行为，短时间来说避开焦虑，但长远来说会越来越焦虑。这就是为什么治疗师让她不要逃避、不要采取安全行为的原因。治疗师让患者以后面对焦虑的情境时，就想起这幅图，并将图交给了患者，要求她得一步步来，从做得到的地方开始。
　　在这个阶段，患者明白，如果她感到不干净时，把嘴巴抿紧，当时会让自己放松一点，但并不能让飞尘不进入身体，害怕的东西只会越来越多，敢去的场所越来越少，要做的动作越来越多，所以要进行暴露及反应抑制。
　　1.2.3第3阶段（第11～13次）：治疗巩固阶段
　　在这个阶段，患者反映每次遇到认为不干净的东西，想逃避或是想做重复动作时，就会想起与治疗师一起画的图。患者表示看到破玻璃可以控制自己，让自己慢慢接近，嘴巴张大，舌头伸直；后来患者对人咳嗽也不太敏感了，可以边走路边说话；可以自己一人来长沙治疗，不需要父亲陪同了；明显减少倒水次数。但有些方面还是控制不了，患者表示有时找不支持棘手思维的证据很难，比如“手摸了袜子就有可能让她的下身真菌感染”。治疗师与患者一起练习找不支持这一棘手思维的证据，要求暴露从能做到的地方开始，患者表示她会继续填写思维记录表，并进行暴露。
　　1.2.4第4阶段（第14次）：治疗结束阶段
　　在本次治疗中，患者给治疗师介绍了2次治疗之间的情况，她已经重新开始打字了，除了摸了鞋袜要多洗一会儿手外，感觉基本上与正常人一样了，生活轻松了很多，并与治疗师一起回顾了整个治疗过程，感觉对自己有了更多的了解，将来当她体验到比较强烈的消极情绪时还是会填写思维记录表，并且继续与逃避和安全行为做斗争，她不确定以后是否还需要治疗师的帮助，但在她感觉需要时会再来。离开时她对治疗师表示了感谢。
　　2 结果
　　2014年8月（治疗结束后近3年），本文作者进行了电话随访，取得了患者对本案例发表的知情同意。患者表示治疗结束后还是坚持写了一段时间的思维记录表，并继续克服逃避行为并阻止强迫行为。后来偶尔会不由自主地做几次重复动作，但觉察到后就会想起治疗师给她画的图，就知道要阻止了。她保存了自己在治疗期间做的全部作业，有时会复习，感觉有帮助。现在情况比较好，除了摸袜子后要多洗一会儿手之外，其他如常人。
　　3 讨论
　　英国卫生与临床优化研究院（National Institutefor Health and Clinical Excellence，NICE）审查了所有对强迫症有效的治疗，出版了一个指南。他们认为得到证据支持的对强迫症治疗有效的方法包括药物治疗、认知行为治疗（cognitive-behavioraltherapy，CBT）及暴露/反应行为抑制方法。但Wilkinson等报道，即使是在英国，患者得到认知行为治疗也并不是那么容易。在国内，很多需要心理治疗的患者找不到合适的治疗师，本案例患者在当地间断咨询及服用药物半年，治疗效果并不理想。   　　心理咨询与心理治疗是复杂的专业工作，需要长期正规的院校教育、继续教育及持续不断的临床督导，否则也会像其他医疗技术一样对服务对象造成严重危害。一些人没有接受充分培训便在正规医疗机构内开设咨询门诊。这可能是患者难以找到合适的治疗师的原因之一。本文第一作者在参加中德班培训之前，做过很多心理治疗的尝试，最早是以钟友彬的《现代心理咨询》中的例子为参照给患者治疗，后又按《认知疗法：基础与应用》所述给患者治疗，但效果都不理想。有的患者特别合作，尽管治疗师与患者一起努力问题还是得不到解决，几次以后，在患者来诊之前治疗师就会很焦虑，有点不知所措，甚至希望患者不要来了。对服务对象造成了一定的危害。这时治疗师更深切地认识到自己专业技能的不足，需要参加培训。
　　2009年本文第一作者参加了第3期中德班认知行为治疗师连续培训项目，当有了认知行为治疗培训的基础后，参照《理智胜过情感》一书进行临床实践十分有益。此书结构清楚，内容就如每章的标题，层层推进，最终能够帮助治疗师促进患者结合治疗过程自己学习，通过治疗和读书学习能够区分自己所处的情境、自己的情绪、生理反应、行为和思维，并认识到它们相互之间的影响，认识到思维对其他4个方面的影响，考察棘手思维的现实性等认知治疗技巧，增加了其自我觉察。
　　该案例的治疗成功还得益于治疗师以通俗易懂的方式对患者进行健康教育，比如抓住在治疗时活跃的思维、以患者能接受的程度，打了很多比方。特别重要的是治疗师创造了个图，以通俗易懂的方式讲解了暴露治疗的原理，让患者明白为什么要让她做一些让她难受的事，以此方式让患者明白了治疗的原理，了解了治疗的方向，加强了治疗的动机。当然也与患者本身的治疗动机比较强有关，每次治疗，患者要坐3个多小时的火车到治疗师所在的城市。并且第1次咨询，患者就表现得较为信任治疗师，给她布置的作业，她都积极去完成。双方建立了比较好的治疗关系。
　　该患者并没有与治疗师走完该书的所设定的整个历程，虽然治疗师认为接着进行书本后面的关于信念的工作，应该会让患者继续受益，但患者症状已基本消失，已能工作，且来做治疗不是很方便，她自己对疗效觉得尚满意。治疗结束近3年后随访，效果维持良好。
　　该治疗的案例也有一些不足：做暴露治疗时只是让患者从她做得到的症状开始，没有与患者一起列从易到难的暴露清单；强迫症的认知行为治疗模型认为，闯入性思维本身是正常和普遍的，OCD是对闯入性思维功能不良的信念及回避和安全行为造成的，本案例并没有区分闯入性的思维及对其功能不良的信念，这也是未来有待注意之处。
　　致谢：本案例的发表，获得患者的知情同意，
　　编辑：靖华