2018自体脂肪移植联合肉毒毒素颏肌注射在隆颏术中的应用

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　　[摘要]目的：探讨自体脂肪移植联合肉毒毒素颏肌注射在隆颏术中的临床应用效果。方法：对53例颏部后缩程度各异的病例，均采用自体脂肪移植填充颏部，脂肪填充量为4～16ml，平均8.5ml。结合术前2周或术中同时颏肌注射肉毒毒素以放松颏肌，以减少脂肪注射时局部张力。术后3～12月随访患者手术效果。结果：本组5 3例病例，颏部形态均得到明显改善，其中2例要求进行二次注射以进一步改善颏部形态。所有患者均对手术效果满意，无并发症。结论：自体脂肪移植结合肉毒毒素颏肌注射隆?W术，是一种可以替代假体和人工填充剂隆颏的手术方式。
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　　[关键词]自体脂肪移植；隆颏术；肉毒毒素；注射
　　[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0046-02
　　颏部为面下1/3的重要组成部分，其自身的形态、位置以及与上中面部的协调比例关系是构成面部美学的重要元素，隆颏术也成为国内最常见的美容外科手术之一。因为颏部形态主要由骨骼轮廓决定，所以目前隆颏术多采用假体和人工填充剂隆颏术、颏截骨前移术的手术方式，而自体脂肪因为常规理解其形状偏软而很少用于隆颏术。但笔者通过大量的病例总结发现自体脂肪移植结合颏肌注射肉毒毒素不仅可以用于隆颏，而且取得满意的效果，并较其他手术有着明显的优势。
　　1临床资料
　　本组患者共53例，女性50例，男性3例，年龄19～52岁，均伴有不同程度的小颏畸形。单纯颏部填充5例，结合其他部位脂肪填充48例，其中5例为假体隆颏术后。其中20例颏肌明显紧张的就医者，术前两周注射肉毒毒素，余33例手术当天注射肉毒毒素放松颏肌。
　　2方法
　　2.1肉毒毒素注射：要求颏肌明显紧张者术前两周注射A型肉毒毒素以放松颏肌，颏肌紧张不明显这手术当天注射。采用兰州生物制品厂生产的A型肉毒毒素，每支100U。用2.5ml生理盐水稀释，抽入1ml注射器备用。注射点数为两点，注射点位于颏下缘上方约0.5～1cm，距中点0.5cm，注射层次为皮下层；注射量为5～10U。
　　2.2术前标记：术前和就医者充分沟通，根据就医者希望达到的颏部形态标记新的颏突表现点，如果就医者喜欢尖下颏，则两个颏突表现点可以融合为一个正中表现点。并标记向两侧填充的过度范围。
　　2.3颗粒脂肪的抽取和制备：选择腰腹部或者大腿为脂肪供区。选择隐蔽的进针孔（如：腹部选脐孔），吸脂区域皮下注入肿胀液。肿胀液配制：生理盐水500ml、2%利多卡因20ml、肾上腺素0.5mg。待肿胀液充分起效后，用10ml注射器接直径3mm专用抽脂针，用1～2ml的负压抽吸获取颗粒脂肪。然后，3 000r/min离心3min。去除下层水分和上层油性成分，装入1ml注射器备用。
　　2.4脂肪注射填充：脂肪注射选用18G钝性专用注脂针，选择两侧口角，下颌缘两侧，颏部正中为进针点。根据术前设计塑造颏部形态。用边退针边注射的方法，每个隧道注入约1/30～1/20ml脂肪，注射层次为骨膜上和肌肉间层次，少量注射于皮下脂肪层。根据术者经验判断注射量，本组病例注射量为4～16ml，平均8.5ml。8-0尼龙线缝合手术切口，填充区域3M胶布固定3d，术后3d拆线，术后2周内避免按摩术区。
　　3结果
　　本组53例患者中，早期未见感染、血肿、栓塞等并发症。4～12月随访就医者手术效果，所有就医者均对手术效果满意或比较满意，无硬结囊肿表现，无颏部形态臃肿或不真实的表述。其中2例在4～6月后进行了2次补充注射，这2例均为假体隆颏术后要求补充注射脂肪的就医者。
　　4典型病例
　　某女，21岁。自体脂肪填充术前2周颏部注射A型肉毒毒素10U，颏部注射自体脂肪15ml，同时行全面部自体脂肪注射改善面部轮廓，术后随访12个月。未行二次补充注射，术后颏部形态改善明显，效果满意。见图1～3。
　　5讨论
　　以往的文献和报道认为自体脂肪移植并不是隆颏术的最佳选择，理由是脂肪的性状偏软，过多的注射会导致颏部臃肿下垂的外观。因而自体脂肪移植在颏部的应用仅仅推荐为矫正轻度的小颏畸形，或填充颏间沟。但笔者根据大量的临床病例观察并未出现臃肿下垂的外观。总结理由如下：①根据Coleman结构性脂肪移植的理论，采用多层次，多隧道的方法但把脂肪均匀的弥散于骨膜层和肌肉层以后，所表现出来的外观为骨膜和肌肉组织的增厚，而不是脂肪组织的堆积；②笔者注射脂肪时刻意的将脂肪组织注射于骨膜上下，和颏肌之间，少量注射于皮下层。
　　另一个自体脂肪移植在颏部应用饱受诟病的原因是脂肪在颏部的成活率底。分析原因颏部较面部其他部位的解剖结构区别是颏肌紧张度高，这就造成移植入颏部的脂肪因为压力原因而得不到足够的血供而导致坏死吸收。根据Khouri RK脂肪移植“悬崖理论”甚至会出现植入越多吸收越多效果越差的现象。而这就是笔者在自体脂肪移植隆颏时配合应用肉毒毒素的原因。肉毒毒素放松颏肌以后大大减少了颏肌对局部的压迫从而保证了移植后局部的血供，也增加了可注入的脂肪量。肉毒毒素注射后对局部表情肌的作用一般2周左右达到高峰，所以对于颏部肌肉明显紧张，颏部如砾石样改变的下颏，笔者一般建议就医者提前两周注射肉毒毒素，以免因为颏部肌肉紧张而影响脂肪注入的量。颏部紧张不明显者笔者一般选择手术当天注射肉毒毒素，这部分的作用主要是减少术后颏肌的压力和术区肌肉活动对脂肪成活造成的影响。
　　比较隆颏术的其他手术方式会发现自体脂肪移植结合肉毒毒素颏肌注射隆颏术在很多方面存在优势。目前关于隆颏最常见的手术方式就是假体隆颏术。常见的假体有硅胶、e-PTFE、Medpor，其中e-PTFE和Medpor有一定的感染发生率，且出现问题时取出比较困难。硅胶假体不易出现感染，但硅胶假体的一个显著的并发症是颏部骨质吸收，其原因可能是植入的硅胶假体在比较紧致的颏肌作用下，对骨面造成很大的压力。且硅胶为无活性的惰性材料，与骨界面结合不紧密，说话、进食时不可避免的产生撞击，继而造成假体骨界面应力相对集中，出现碰撞摩擦损伤，发生颏部骨皮质吸收。另外一个假体隆颏术的缺点是向两侧颊部过度欠佳。特别是在下颌前沟的部位，即颏部与下颌缘皮肤连接处的局部凹陷或沟槽。约位于颏孔至下颌下缘的垂线与下颌下缘交汇处，是破坏下颌下缘轮廓曲线连续性，造成面部老化的重要结构。而假体隆颏术因为受颏孔的限制很难均匀过度填充下颌前沟的部位。所以，综上所述自体脂肪移植结合肉毒毒素颏肌注射隆颏术相对假体隆颏术的优点在于：①较低的感染发生率；②不会造成颏部骨质吸收；③向颏部周围特别是下颌前沟过度自然。当然因为注射仅有很小的注射穿刺点，所以也不会产生条索瘢痕或者影响颏部肌肉功能。
　　颏部截骨前移术也是常见的隆颏术，但受解剖结构和切口暴露程度的影响，手术操作难度远较脂肪填充大，因其创伤程度和恢复时间的原因也不被所有就医者所接受。人工填充剂注射隆颏术也较为常见，但往往需要重复注射，在经济性和长期效果的稳定性上逊于自体脂肪移植。
　　综上所述，自体脂肪移植结合肉毒毒素颏肌注射是一种操作简单，创伤小、恢复快，形态真实过度自然，是一种较其他手术方式有着明显优势的隆颏术。甚至多数情况下可以作为就医者的首选手术方案。