2018A型肉毒毒素治疗瘢痕的临床进展

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　　[摘要]A型肉毒毒素（BTA）被广泛应用于医学皮肤美容中。手术瘢痕和瘢痕疙瘩一直困扰患者，尽管对于瘢痕管理的早期干预备受?P注，但目前临床上仍未有治疗方案共识。肉毒毒素注射在一些瘢痕的研究中已被证实安全、有效，也许未来会成为瘢痕重要的治疗手段。本综述将集中探讨瘢痕的形成和肉毒毒素作用于瘢痕的机制，以及讨论近年来相关的临床研究文献及其结果。
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　　[关键词]肉毒毒素；瘢痕；注射
　　[中图分类号]R619.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0024-03
　　肉毒毒素是一种神经毒素，被广泛用于医学治疗以及医疗美容中，包括神经肌肉疾病、疼痛、视力问题以及面部皱纹等，已被安全使用了20余年。
　　近年来，肉毒毒素也被应用于瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗中，包括应用在手术前后，以及患者随访中防止和减少手术瘢痕、术后或创伤后瘢痕疙瘩的形成。
　　1肉毒毒素在瘢痕治疗中的作用机制
　　肉毒毒素对瘢痕的作用机制包括两部分：一是减少瘢痕的张力，二是抑制成纤维细胞的增生和促进成纤维细胞的凋亡。张力是决定手术瘢痕愈合和美观的一个关键因素，该理论已被广泛认可，其中张力在伤口的愈合阶段作用于伤口边缘。张力可以加剧炎症反应和通过延长红肿期加剧纤维化。肉毒毒素可以通过作用于胆碱能运动神经的末梢，并拮抗钙离子的作用从而干扰乙酰胆碱从运动神经末梢的释放，使肌纤维不能收缩，从而减少伤口张力，用于手术伤口的治疗。同时，虽然肉毒毒素治疗瘢痕的分子机制还尚未完全解释清楚，但已被证实可抑制成纤维细胞的增生和促进凋亡以及抑制组织生长因子TGF-β，的表达，肉毒毒素的作用在动物模型中也得到证实。王琳等研究肉毒毒素对兔耳增生性瘢痕组织的影响，通过检测不同标本成纤维细胞周期中Ⅰ、Ⅱ型胶原蛋白的表达，证明肉毒毒素能抑制兔耳增生性瘢痕的形成，抑制成纤维细胞的增殖和活性，减少瘢痕中Ⅰ、Ⅱ型胶原的合成和比值。
　　2肉毒毒素治疗瘢痕的时间点
　　目前的研究中，肉毒毒素注射时间分别有注射于术前、术后即刻以及术后长期患者追踪随访中。众所周知，伤口愈合过程包括炎症期（术后0～2d），增生期（术后2d～3周）和重塑期（术后3周～2年）。虽然伤口愈合的阶段被描述为一系列的过程，但这些阶段也可能同时发生，相互重叠。肉毒毒素的分子作用机制即其作用于成纤维细胞生长期表明，肉毒毒素在瘢痕形成阶段是有效的。因为在瘢痕形成特别是早期（0～5d），成纤维细胞具有更强的增殖和凋亡倾向。很多人因而也基于上述理论质疑肉毒毒素对于术前、术后即刻注射新鲜的伤口，尤其是外科手术伤口的有效性。但术后即刻注射肉毒毒素引发肌肉麻痹，减少伤口张力同样在临床观察中有显著疗效。
　　3肉毒毒素治疗瘢痕的评估方法
　　术后瘢痕的评价是对于临床研究重要的评估和研究基础。到目前为止，共有四个量表最常用于研究和在瘢痕的评估中应用。包括：温哥华瘢痕量表（VSS），患者观察瘢痕评估量表（POSAs），曼彻斯特瘢痕量表（MSS）和SBSES评分。其中VSS和POSAs原本是用于烧伤瘢痕的评估，而MSS和SBSES后续产生用来评估手术切口瘢痕和主要评估美容瘢痕的外观。其中SBSES是一个相对较新的评分量表，注重于长期瘢痕评估以及医学美容的视觉评估和评分。SBSES评分包括瘢痕的宽度、高度、颜色、图案标志和缝合的痕迹，以及整体外观，分别赋值以0或1。笔者后面引用的临床实验和观察，大部分是科学地采用上述四种瘢痕评估方法，对肉毒毒素治疗效果进行评估和分析。评估中不仅关注瘢痕的物理特性（宽度，高度，颜色），还有患者的主诉包括瘙痒、疼痛以及整体自我评分。
　　4肉毒毒素作用于瘢痕的临床研究
　　近年来，国内外应用肉毒毒素对瘢痕进行干预的相关临床实验，包括单独应用肉毒毒素，或联合激素对包括直线瘢痕和增生性瘢痕、瘢痕疙瘩等的临床治疗和实验观察。这些实验有手术前，手术后或术后长期随访中的注射，以及多个临床观察，来评估肉毒毒素的有效性和安全性。Youn SungKim等使用肉毒毒素，对15名甲状腺切除术后患者进行早期干预治疗。应用改良的SBSES评分，经过6个月的随访，发现肉毒毒素实验组和盐水注射在瘢痕的宽度、高度、颜色等评价标准上都有明显差异和优势（P