[摘要] 药物治疗管理（MTM），是指具有深厚药学知识、技术、能力等专业优势的药师为患者提供的用药指导、咨询、教育等专业药学服务。MTM服务有助于促进临床药学学科发展，并能切实体现临床药师工作价值，还可大幅节约国家与患者的药品开支。因此，在临床药师培训中开展对MTM的教学尤为必要。现将MTM应用于临床药师培训的模式进行构思与探索，以供同仁参考引智。
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[关键词] 药物治疗管理（MTM）；临床药师；培养模式；合理用药；初步探索
[中图分类号] R952 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）01-0139-03
Exploration of the mode of medical treatment management（MTM） applied in clinical pharmacist training
LIAO Yin XU Chang
Department of Pharmacy， Capital Medical University Affiliated Beijing Friendship Hospital， Beijing 100050， China
[Abstract] Medical treatment management（MTM） refers to professional pharmacy services such as medication instruction， counseling and education provided by the pharmacists who have profound professional knowledge in pharmacy， technology and ability. MTM services contribute to the development of clinical pharmacy disciplines and can reflect the value of clinical pharmacist work， and also significantly save the country and the patient's medical expenses. Therefore， the teaching of MTM in clinical pharmacist training is especially necessary. This article will design and explore the model of MTM applied in the clinical pharmacist training， for the peer reference.
[Key words] Medication therapy management（MTM）； Clinical pharmacists； Training mode； Rational use of drugs； Preliminary exploration
药物治疗管理（medication therapy management，MTM），是指具有深厚药学知识、技术、能力等专业优势的药师为患者提供的用药指导、咨询、教育等专业药学服务，其目的在于提高患者用药的安全性、有效性与依从性，进而培养患者正确的自我用药习惯及减少不良反应事件的发生[1]。MTM服务发起于20世纪90年代的美国，2003年经美国国会通过的医疗保险现代化法案（medicare modernization act of 2003，MMA）明确规定，医疗保险中的D类承保公司（medicare part D insurers）要为其受保人提供MTM服务[2]。时至今日，MTM已经成为美国医保用以控制药费及提高医疗质量的极为有效的工具之一。
近年来，我国政府也在不断摸索适用于我国国情的药学服务与发展方向。2017年《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》[3-4][国办发〔2017〕13号]第十七条明确指出：“积极发挥药师作用。落实药师权利和责任，充分发挥药师在合理用药方面的作用。各地在推进医疗服务价格改革时，对药师开展的处方审核与调剂、临床用药指导、规范用药等工作”。这说明我国政府已意识到药师在医疗服务中的重要地位，已着手从政策上将药学服务的工作重心由“以药品为中心”向“以患者为中心”转化，工作模式由“供应保障型”向“服务技术型”转变。而MTM无疑是体现药师工作价值与技术优势的重要手段之一，更是促进临床合理用药、减少不良反应事件的有效途径。
如上所述，MTM的工作目的、方法、内容与理念均与临床药学相一致。在临床药师的工作中开展MTM服务，不仅可以体现药师的自身价值与专业优势，更是提高患者用药效能、促进临床合理用药的有效手段。因此，在临床药师的培养过程中，进行MTM的教学是尤为重要的环节。笔者拟在今后的临床药师培训中加入MTM服务的相关内容，以期提高临床药师的技术水平与服务能力。
1 在临床药师培训中所需加入的MTM服务要点
1.1 药物治疗回顾（medication therapy review，MTR）
药物治疗回顾（MTR），是指全面收集患者用药信息，系统评价药物治疗效果，发现药物相关的临床问题并根据重要性进行优先级排序，制定下一步用药计划及解决方案的过程[5-7]。MTR是进行MTM的基础，其目的在于提高药师及患者对其治疗药物的认识，消除患者的用药顾虑，解决患者的用药问题，进而提高患者的自我用药管理与自身健康掌控能力。
1.2 ??人药物记录（personal medication record，PMR） 个人药物记录（PMR），是指患者所有在服药物的综合记录，其包括所有在服处方药、非处方药、中草药及相关制剂、保健品及膳食补充剂[8]。PMR以电子表格为宜，但无论是电子版还是手写版都应简单易懂并可随时更新。其内容应包括以下几方面：（1）患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式；（2）治疗团队基本信息：主治医师姓名与联系方式、药师姓名与联系方式、家庭紧急联系人姓名与联系方式；（3）患者过敏史（患者的过敏原、过敏类型、过敏症状等）；（4）用药记录（患者的所有在服药物的名称、用法用量、服药周期、适应证等）；（5）其他潜在的用药问题，如患者对所服药物的关注点；（6）更新时间及相关人员签字。
1.3 药物治疗相关行动计划（medication-related action plan，MAP）
药物治疗相关行动计划（MAP），是指药师对患者的用药情况与健康状况进行综合评价后，制定的下一步药物治疗方案的文件[9]。MAP是由药师与患者共同协作完成的，其内容仅为患者可执行的、药师工作范围内的用药内容，不包括需医师或其他医护人员参与的治疗措施，这也是MAP有别于其他表格之处，一般包括：患者姓名及联系方式、主治医师姓名及联系方式、药师姓名及联系方式、患者下一步用药方案、下一步用药方案的具体实施步骤、患者反馈信息、预约随访时间、记录登记时间等。
1.4 药师干预与转诊（intervention and/or referral）
药师干预，是指在MTM服务中，药师以患者的治疗利益与经济利益为出发点，对患者的药物治疗方案进行干预[10]。其干预内容包括：（1）药师与患者共同干预解决的药物相关问题；（2）药师与医生、护士等医疗团队合作干预解决的药物相关问题。
而部分患者的药物治疗方案较为复杂、也较为特殊，故其对药学服务的需求程度与深度可能远超MTM的服务内容。在该情况下，若药师无法解决现有的药物相关问题（如疾病需重新诊断或评估、患者出现疑似药物不良反应等），则应将患者推荐给专科临床药师或更加专业、更有经验的上级医师处理，此过程即为药师工作转诊[11]。需要注意的是，若患者在服用治疗窗较窄的高风险药物时（如华法林、甲氨蝶呤），药师应将患者转诊于经专科培训、具有资质认证的临床药师处理，从而保证患者使用药物的安全性与有效性。
1.5文档记录与随访（documentation and follow-up）
文档记录是MTM服务的重要组成部分。统一格式的文档记录，不仅有利于药师与医师、护士等其他医务人员之间的交流，从而优化患者的治疗方案与治疗效果，保证患者治疗的延续性；还有利于物化药师的工作量，作为患者支付医疗服务的依据，并体现药师的工作价值[12]。文档记录的格式应规范专业，现多采用“SOAP”格式（主观信息、客观信息、评估、计划）[13-14]，记录方式，以电子记录为宜，进而便于更新患者的药物治疗信息及其他相关信息。各医疗机构间采用统一格式的文档记录，有利于患者在更换医疗环境时其药物治疗信息传递的正确性与准确性。
文档记录完毕后，药师应向患者反馈相关信息，并将更新后的MTR表、PMR表、MAP表及其他用药指导材料交予患者，并口头解释、强调患者下一步药物治疗方案，对患者疑惑、忽略的问题进行用药咨询与教育[15-16]。
2 在临床药师培训中进行MTM教学的优势
2.1 MTM有利于促进临床药学的发展
MTM作为美国初级医疗保健体系中的医疗服务项目，其主要的实施人群是社区药房中的药师[17-18]。借鉴美国MTM的培养模式与经验，在我国的临床药师培训中开展对MTM服务的教学，可大幅提高临床药师（尤其是来自二级医院、社区医院的药师）对慢性疾病且服用多种药物的患者提供治疗药物审核、监测药物不良反应与相互作用、与医师共同制定药物治疗方案、用药咨询与随访等药学服务能力，从而监管患者的长期用药，提升患者用药的安全性、有效性与依从性，减少药物不良反应与相互作用，规避临床不合理用药，进而与医生、护士组成治疗团队，共同为患者提供更为优质、更为专业的医疗服务。
因此，在临床药师培训中开展对MTM服务的教学，不仅有利于丰富临床药学的工作内容，促进临床药学学科的发展；更有利于推动二级医院、社区医院中的临床药学发展，填补社区卫生服务中药学技术服务的空缺，进而促进三级医院、二级医院、社区医院对患者进行药物治疗、用药指导与教育等药学技术服务的联动。
2.2 MTM有利于体现临床药学的工作价值
目前，MTM服务得到了美国大多数病患的广泛认可。如Ramalho对1998～2008年美国明尼苏达州的9068名MTM受众进行服务满意度调查时发现，约99.0%的患者表示MTM服务帮助其知晓了在服药物的治疗目的、治疗方案与药物服用方法；约95.3%的患者表示MTM服务使其整体健康水平得到提升；约98.1%的患者愿意将MTM服务推荐给自己的亲朋[19-20]。由此可见，MTM服务确能改善患者的就医体验与生存质量，从而提高患者对药学服务的满意度，故我国可将MTM服务做为药学服务的突破口以体现临床药学的工作价值。
2.3 MTM有利于进一步提高临床药师的沟通能力
目前，我国临床药师的核心工作理念是为临床提供“以患者为中心”的药学服务，而这种服务的基础固然是药师与患者、医师得到有效地沟通。MTM服务同样十分注重药师与患者、医师的沟通。
在患者方面，MTM服务不仅规范了药师与患者沟通的内容、流程、模式与表格，比已往的“问诊”更能详细与全面地了解患者的情况；更为重要的是，MTM强调患者要与药师共同制定药物治疗相关行动计划（MAP），在制定过程中药师需考虑患者的关注点与难易程度，从而根据轻重缓急循序渐进地为患者提供可行的MAP，而不是将正确知识填鸭式的灌输于患者。这不仅有利于患者通过取得阶段性胜利而获得成就感，增强患者继续治疗的信心，进而对药师产生认同感；还有利于体现临床药师“以患者为中心”的工作理念，包括尊重患者对自身的治疗意愿、同理心等人文关怀。而在医师方面，MTM规范了MTR、PMR、MAP、转诊单等相关文档记录的格式与要求，使患者的所有MTM资料均较为专业、?y一、简洁又不失委婉，大幅度提高了与医师交流、探讨患者药物治疗方案的效率，减少了沟通中的误差与错误。 因此，在?R床药师的培训过程中，进行对MTM服务的教学，有助于进一步提高临床药师的沟通能力。
3 展望
综上所述，MTM服务有助于促进临床药学学科发展，并能切实体现临床药师工作价值，还可大幅节约国家与患者的药品开支。由此可见，在临床药师培训中开展对药物治疗管理（MTM）的教学是确有必要的。
本单位作为一所首都大型三甲医院的临床药师培训基地，肩负着向行业、向社会输送高水平临床药师的重任，而MTM无疑是提高临床药师专业技能与服务质量的重要手段之一，且MTM也是当今临床药学的重要发展方向之一。因此，在今后的临床药学培训中，开展与讲授MTM的相关课程具有重要意义。在今后的培训中，我们将继续深入探索MTM的培养模式，努力促进MTM与临床药学的融合，进而有力推进临床合理用药。
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（收稿日期：2017-09-19）
发表于 2018-8-14 21:11:44